杨　寅，　张延平，　梁　晨，　曹军军

西安市中心医院 骨二科，陕西 西安　710003



·论著·

脉冲冲洗、负压封闭引流技术联合解剖型锁定钢板内固定治疗胫腓骨开放性骨折

杨寅，张延平，梁晨，曹军军

西安市中心医院 骨二科，陕西 西安710003

摘要：目的探讨脉冲冲洗、负压封闭引流技术(VSD)联合解剖型锁定钢板(LCP)内固定Ⅰ期治疗胫腓骨开放性骨折的临床效果。方法自2009年6月至2015年6月采用脉冲冲洗、VSD联合LCP内固定Ⅰ期治疗胫腓骨开放性骨折患者45例，观察术后骨折、创面愈合情况。结果本组40例患者获随访3～48个月，平均14个月。所有随访患者患肢功能恢复良好，骨折及创面均愈合良好，无明显深部感染、骨不连等严重并发症。结论应用脉冲冲洗、VSD结合LCP内固定Ⅰ期治疗胫腓骨开放性骨折疗效满意，是一种安全、有效的方法。

关键词：开放性骨折；脉冲冲洗；负压封闭引流；解剖型锁定钢板

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.02.03

下肢开放性骨折常合并严重的软组织碾挫、缺损及骨外露，创面大、污染重，血供及软组织条件差，骨折固定及创面覆盖困难，如处理不当，往往形成创伤后骨髓炎，导致骨折延迟愈合或不愈合，严重者甚至截肢，治疗花费大、周期长，术后并发症发生率高，一直是创伤外科面临的难题[1-2]。在下肢开放性骨折中，胫腓骨骨折尤为常见，传统多主张先行创面清创，再结合外固定架固定骨折，Ⅱ期手术行内固定及创面修复等治疗，这样既能通过较少的手术创伤、避免“二次打击”，实现骨折早期固定，又能暂时稳定病情，为后续的治疗做准备[3]。但存在易发生创面感染、骨折不稳定、治疗周期长及影响患肢功能恢复等明显缺点。而Ⅰ期清创直接内固定术虽可避免以上缺点，但争议较大，认为创伤大、感染风险高，如果失败可导致严重后果。

脉冲冲洗、负压封闭引流(vacuum sealing drainage,VSD)技术及解剖型锁定钢板(locking compression plate,LCP)的出现，使开放性骨折治疗的感染风险及骨不连等并发症发生率大大降低且简单易行，Ⅰ期清创、创面覆盖直接骨折内固定变得安全可行。自2009年6月至2015年6月西安市中心医院骨二科应用脉冲冲洗、VSD技术结合LCP内固定Ⅰ期治疗胫腓骨开放性骨折患者45例，40例随访患者均取得了满意疗效。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组患者45例。男性30例，女性15例；年龄14～65岁，平均年龄42岁；致伤原因：道路交通伤33例，高处坠落伤10例，其他2例；左侧23例，右侧17例，双侧5例；胫腓骨骨折33例，单纯胫骨骨折12例。骨折根据Gustilo-Anderson分型[4]分为：Gustilo Ⅰ型12例，Gustilo Ⅱ型24例，Gustilo Ⅲ型9例(其中，ⅢA型6例，ⅢB型3例)；合并其他部位损伤或者疾病6例(均无急诊手术禁忌证)。所有患者均在受伤后12 h内接受手术，手术均由同一组手术医师完成。

1.2治疗方法

1.2.1手术方法采用硬膜外麻醉或全身麻醉，用止血带止血，常规清创，注意尽可能保护有血运的组织，彻底去除污染坏死组织，使用一次性脉冲冲洗器反复冲洗创面，修复损伤软组织。根据骨折部位和形态，选择合适型号LCP固定胫骨，必要时使用拉力螺钉辅助复位固定。应用LCP固定腓骨，如果腓骨为多段或粉碎严重也可以仅给予复位而不固定。闭合伤口时，如果无软组织缺损、张力不大可直接缝合；小的软组织皮肤缺损或者伤口张力较大，可以通过局部减张推移或者转移皮瓣覆盖；较大面积撕脱，基底软组织血运好，可将撕脱皮肤修剪成网状全厚皮片回植；骨质或者肌腱钢板外露，可用周围有血运肌肉、筋膜等软组织覆盖，表面原位植皮或者备行Ⅱ期植皮治疗。内固定后伤口及周围创面均常规使用VSD，范围包括正常关闭的伤口、原位植皮创面、软组织缺损创面，避免有伤口或者创面外露，可以根据伤口创面形状大小，用多块敷料并联或串联覆盖，检查覆盖及密封良好。

1.2.2术后处理患肢抬高制动、冰敷，给予抗感染、消肿、预防深静脉血栓等对症治疗，观察末梢血运，VSD持续负压引流5～7 d，观察创面引流及负压情况，防止管内堵塞或者密封失效。拆除VSD后若创面伤口愈合良好，可按照一般骨折术后常规处理；若有残留创面或者局部皮片坏死，无钢板或者深部肌腱神经等外露，可按照普通创面植皮或换药处理；若有钢板、深部肌腱神经等外露或者有感染出现，可给予转移皮瓣或者再次VSD治疗。

1.2.3疗效评定标准术后骨折愈合以X线影像骨痂形成情况为依据，若X线影像示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线，则认为骨折愈合。患肢功能依据Johner-Wruhs评分[5]进行评价。

2结果

本组患者45例，5例失访，其余40例均获随访3～48个月，平均14个月。随访患者均无明显深部感染，7例出现表浅软组织坏死感染，常规换药后痊愈；闭合伤口及植皮创面愈合良好，2例植皮片部分坏死、4例有残留创面，均经换药或再次VSD治疗，Ⅱ期游离植皮后愈合；2例出现骨质及钢板外露，经局部转移皮瓣修复治疗后愈合。术后30例患者骨折在8～18周内愈合，平均14周；10例因骨折位于胫骨中下段、软组织损伤及骨折粉碎较重等，出现延迟愈合，愈合时间为19～28周，平均20周，期间给予口服促进骨折愈合药物、局部理疗及患肢不负重功能锻炼治疗。除3例原有肌肉及神经损伤较重而功能较差，其余患者肢体外观及关节恢复满意。按照Johner-Wruhs评分标准[5]，末次随访40例中，患肢功能优24例，良12例，可4例，优良率为90%(36/40)。

3典型病例

患者男性，40岁，旋耕机损伤左小腿，诊断为左胫骨近端开放粉碎性骨折，Gustilo-Anderson分型[4]为ⅢB型，无合并其他损伤，伤后8 h行清创，脉冲冲洗、Ⅰ期LCP内固定，VSD引流，术后行患肢制动、预防感染等治疗，创面大部分Ⅰ期愈合，胫前约2 cm×2 cm皮肤坏死，螺钉尾部外露，经拆除拉力螺钉并局部转移皮瓣覆盖后愈合。6个月后随访，小腿外观、功能良好，X线影像示骨折愈合良好。见图1～4。

图1　左胫骨骨折复位内固定手术前后X线影像比较(a.术前；a.术后即刻；a.术后48个月)

图2初步清创后，左小腿开放伤口，软组织及骨折片外露图3彻底清创并行骨折复位内固定图4随访4年，左膝功能恢复，屈曲约100°，伸直无受限，行走正常

4讨论

4.1脉冲冲洗及手术时机传统清创方法通常使用大量生理盐水或联合稀释活力碘溶液、双氧水直接冲洗，冲洗压力有限，清创不彻底。目前，脉冲冲洗器被广泛应用于外伤清创领域，通过脉冲水流的震荡作用使伤口内的细菌异物与组织脱离，同时在冲洗过程中自动抽吸冲洗液降低了交叉感染的风险。有学者认为，脉冲式冲洗和即刻的冲-吸模式可以促进创面肉芽组织生长，有利于伤口愈合[6]。

胫腓骨开放性骨折多为高能量损伤，骨折多为粉碎性，合并严重而复杂的软组织损伤、脱套甚至缺损，创面污染也较严重，以往多不主张行Ⅰ期内固定，其理由是广泛的剥离和内固定物刺激可加重损伤，增加感染机会。有报道感染率高达7%～22%[7]，也有报道经过正确的处理，Ⅰ期手术感染率并不比Ⅱ期手术高[8]。有研究对闭合及开放性股骨远端骨折分别采用急诊、择期内固定治疗并进行比较分析，认为急诊Ⅰ期手术可缩短住院时间、减少住院费用、降低术前和术后并发症的发生率，有利于早期功能康复，Ⅱ期手术时间建议在Ⅰ期清创后72 h以内，不应超过7 d，错过手术的时机后，感染发生率急剧上升[9-10]。本研究中患者清创时间最长不超过伤后12 h。

4.2手术要点正确有效的手术清创对于预防感染至关重要。骨折不必解剖复位，减少骨膜剥离，正确应用拉力螺钉，不植骨，缺损明显时可待创面愈合后Ⅱ期植骨，胫腓骨最好同时固定，以提供术后稳定的肢体。固定粉碎性胫骨骨折时，应用LCP在骨折部位的钢板上留3～4个孔来分散应力，锁定螺钉最好使用双皮质螺钉，钢板固定前，必须首先完成骨折的复位，因为复位不良会导致失败[11-12]。一旦螺钉经锁钉孔旋入骨折块，骨折端很难再通过手法进行调整。腓骨骨折可使用钢板固定，但是对于多段或者粉碎明显的腓骨骨折也可行简单复位，不予固定。要求钢板尽可能放置于软组织损伤轻、易于覆盖的一侧。关闭伤口前必须良好止血，防止术后负压引起大量出血，伤口缝合不应有过大张力，缝线间隔要大、植皮片常规戳孔以利于深部液体引流。

4.3VSD的优点VSD技术能在较短时间内彻底引流，清除细菌培养基，阻止感染的扩散和毒素的吸收，促进肉芽组织生长，为下肢严重开放性骨折的封闭创面、控制感染及骨折愈合奠定基础[13]。而且缩短治疗时间，减轻术后患者的换药痛苦，降低医疗费用。Stannard等[14-15]应用VSD技术治疗开放性骨折软组织损伤可明显降低感染率。本组患者术后行VSD覆盖，伤口及创面均愈合良好，患肢无1例发生骨筋膜室综合征。但需注意检查VSD密封、负压保持以及引流情况，出现管腔堵塞、漏气等需及时处理，防止大量出血等情况发生。

4.4内置物的选择胫骨应用LCP有以下优点：(1)比外固定器更接近骨面，固定的稳定性优于后者，有助于处理骨质量差、粉碎性或严重不稳定性骨折；(2)减少对骨膜的压迫及骨折端血运的影响；(3)减少应力集中及骨折端再移位的发生，与加压孔合用以减少骨折端纵向间隙的作用；(4)有利于骨折愈合和早期功能锻炼，避免了外固定架螺钉外露钉孔感染、生活不便等问题。LCP为髓外固定，与髓内钉比较，骨内感染、脂肪栓塞综合征、骨筋膜室综合征及深静脉血栓形成等并发症的发生率低[16-17]。

4.5优点及适应症本组随访病例骨折及创面均愈合良好，无明显深部感染，患肢功能恢复满意。分析原因：(1)LCP早期稳定骨折，恢复下肢负重力线，有利于骨折愈合、软组织损伤及创面的恢复，降低感染的发生率；(2)患者能够尽早离床活动，进行关节功能锻炼，缩短住院时间，减少住院费用，提高生活质量。但应严格把握适应症，目前我们认为适应证应为：(1)既往无严重内科疾病，受伤至开始手术时间间隔应≤8 h，无颅脑、胸腹内脏损伤等严重并发症，术前生命体征平稳；(2)Gustilo分型以Ⅰ型、Ⅱ型适合，部分ⅢA及ⅢB型在准备充分、患者状态良好的情况下也可施行。对于全身情况差、合并其他严重外伤不能耐受麻醉及手术，受伤时环境温度较高、伤口暴露时间长，Gustilo ⅢC型及难以判断组织坏死和感染机会的患者，应按照创伤控制原则进行分期治疗。因本组患者例数较少，部分失访，无法进行对照观察，而且大部分为GustiloⅠ、Ⅱ型，更为严重的Gustilo Ⅲ型样本量不多，随访时间较短，远期疗效仍需进一步观察。

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Pulse pressure flushing and VSD combined with LCP internal fixation on the treatment of open tibia and fibula fractures

YANG Yin,ZHANG Yan-ping,LIANG Chen,CAO Jun-jun

(Second Department of Orthopedics,Xi′an Central Hospital,Xi′an 710003,China)

Abstract：ObjectiveTo observe the clinical effect of one-stage pulse pressure flushing and vacuum sealing drainage(VSD) combined with locking compression plate(LCP) internal fixation on the treatment of open tibia and fibula fractures.MethodsThe clinical data of 45 patients with open tibia and fibula fractures received treatment in our hospital from June 2009 to June 2015.All the patients underwent the one-stage surgery of pulse flushing and VSD combined with LCP internal fixation.The postoperative healing of fracture and wound efficacy were observed.ResultsTotally 40 in 45 cases of patients got follow-up for average 14 months(range 3-48 months).The limb function recovery was satisfied.All the wounds and fractures healed well.No severe complications such as deep infection or bone nonunion was observed.ConclusionFor the patients with open tibia and fibula fractures,the one-stage surgery of pulse flushing and VSD combined with LCP internal fixation may result in satisfactory effects on the condition of reasonable operation indications.This is a safe and effective treatment protocol.

Key words:Open fracture;Pulse pressure flushing;Vacuum sealing drainage;Locking compression plate

收稿日期：2016-01-11

文章编号：2095-5561(2016)02-0076-04

中图分类号：R683.4

文献标志码：A

基金项目：西安市科技计划项目[SF1512(4)]

第一作者：杨寅(1974-)，男，陕西西安人，副主任医师，博士