罗后宙 汪溢 蔡汉明 霍振清 朱家利 姚泽钦 梁冰 杜经纬

【摘要】目的：对比分析包皮环扎术与传统包皮环切术的优缺点及手术并发症发生率。方法：对131例包皮患者行包皮环扎术，另对87例患者行普通包皮环切术。比较两组患者的手术时间、失血量、术中疼痛评分、术后24h疼痛评分和切口愈合时间等，统计环扎组拆环疼痛评分。结果：包皮环扎组和包皮环切组手术时间分别为（7.0±2.2）min、（27.3±3.3）min；出血量分别为（0.4±0.2）mL、（4.5±1.3）mL；手术时疼痛评分分别为（0.24±0.53）分、（0.28±0.57） 分；术后24h疼痛评分分别为（1.52±0.62） 分、（1.64±0.70） 分；环扎组拆环时疼痛评分（2.85±1.68） 分；环扎组切口完全愈合时间为（16.8±0.8）d；环切组切口完全愈合的时间（7.2±0.7）d。其中，两组手术时间、术中出血量和愈合时间差异有统计学意义（P<0.05），术中及术后24h疼痛评分无统计学意义（P>0.05）。结论：包皮环扎术是对传统包皮环切术的简化和改进，具有手术时间短、出血少、并发症少等优点，适合各级医院开展。

【关键词】包皮环扎；包皮环切；包皮过长；包茎

【中图分类号】R699.8【文献标志码】A

随着国民健康意识和生活水平的提高，包茎和包皮过长越来越受到重视，包茎和包皮过长手术率也呈日趋增高的态势。各种术式的包皮环切术作为治疗包茎和包皮过长的主要治疗手段也获得了广泛的关注，由于包皮环切术不但具有减少包皮外伤、包皮龟头炎和提高性生活质量的作用，还可降低男性获得性 HIV感染风险的作用，所以从男性健康的角度考虑，包皮环切术应大力推广。目前最常用的包皮术式仍是传统的包皮环切术，该术式不但创伤较大、术中出血较多，术后再出血、水肿、感染等并发症也相对较多，且术后愈合期间会阴区不能清洗，影响局部卫生，降低了患者生活质量＼[1-3＼]。包皮环扎术是在传统包皮环切术基础上发展起来的一种简单安全的手术方法，2011年1月至 2013年8月，我科门诊收治包皮过长、包茎患者共218例，分别采用包皮环扎术（131例） 和包皮环切术 （87例 ）治疗。现就两种手术方式的治疗效果报告如下。

1临床资料与方法

1.1临床资料

对2011年1月至2013年8月在我院行包皮手术的218例患者分别行包皮环扎术和包皮环切术治疗。其中急性龟头包皮炎症、隐匿性阴茎、阴茎系带过短、血液病、未控制的糖尿病及包皮挛缩狭窄等列为手术禁忌。环扎组131例，环切组87例，两组包茎患者分别为31例和22例，年龄15～46岁，平均24.5岁，所有患者术前均无包皮龟头炎急性发作或经治疗病情已控制，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备根据患者情况进行术前体检、血常规及凝血检测，排除手术禁忌证，所有患者均签署研究治疗同意书及手术知情同意书，并发放《术后注意事项》及登记联系电话等。开具术后口服镇痛药、雌性激素及抗生素，备皮，常规消毒铺巾，1%盐酸利多卡因 10mL行阴茎根部神经阻滞麻醉＼[4＼]。

1.2.2传统包皮环切术组先用两把血管钳钳夹住阴茎背侧包皮正中两侧，再用两把血管钳相距系带约5mm的地方对称钳夹包皮边缘，用剪刀于背侧包皮两钳中央间剪开包皮，内板处剪至冠状沟约8～10 mm，腹侧同法顺两钳中央间剪开包皮，内板处剪至系带移行处下方，两侧分别剪去过长的包皮，系带处保留约 8～10 mm，用电刀逐一凝固出血点，阴茎背侧粗大血管予4-0可吸收线缝扎，创面无渗血后，继续4～0可吸收线缝合包皮内外板。环形切口覆盖碘伏纱条，外层包扎无菌纱布，并予以弹力绷带适当加压包扎即可。术后隔天换药，直至创面愈合＼[5＼]。

1.2.3包皮环扎术组选用韩式线扎式环切器（山东威海美迪森医疗器械有限公司生产，批准文号：鲁食药监械（准）字2005第2660046号）。以产品附带的带有各种孔径的龟头测量硬纸板测量阴茎头大小，选择相对应型号的环扎器备用；对于包皮过长者，以3把止血钳提起包皮口（背侧正中1把，腹侧系带两侧约0.5cm处各钳夹1把），将蘸有碘伏的塑料内环（小口径端在内） 斜行放入包皮内板与龟头之间，内环和阴茎体轴成角约为45°～60°，依据位置调节，并尽量使系带位置位于内环中线附近；对因包皮外口较窄或包茎而难以放置塑料内环的患者，需行阴茎背侧切开，止血钳注意钳夹剪开包皮处，可以减少术野出血及位置变动导致内环放置角度不佳。调整位置后以塑料钳夹器及外环将包皮夹紧固定于内环上，用双股弹性结扎线沿钳夹器外缘环绕数圈紧紧将包皮结扎固定于塑料内环的凹槽中，随后卸除钳夹器，将双股弹力绷带顺塑料环适当调整位置，平整结扎包皮，再次将钳夹器固定于塑料内环上，并注意观察近端及钳夹器处包皮，防止包皮皱缩等。术后7～8d返院拆除钳夹器及塑料内环，将坏死包皮痂壳剪除，暴露龟头＼[6＼]。

1.3观察指标

围手术期观察指标：手术时间、术中失血量、术中疼痛评分等。术后观察指标：术后24h疼痛、拆环时疼痛、伤口水肿、伤口感染、伤口出血、伤口裂开、伤口愈合时间、术后外观满意度。疼痛评分：采用国际通用的视觉模拟评分法（VAS）进行疼痛评分，在纸上画一条线，长度0～10cm，两端分别标有“ 0、1、2、3、4、5、6、7、8、9、10”，“0”端代表无痛，“10”端代表最剧烈疼痛。记录手术时疼痛评分、术后24h疼痛、 拆环时疼痛评分。愈合标准：创面结痂脱落，无渗出及裂隙。

1.4统计学处理

用 SPSS 13.0软件进行统计学分析，采用两独立样本的t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

218例患者均成功手术，多数患者手术次日能正常工作。术后患者均有不同程度的包皮内板水肿，多为轻度，无需特殊处理。环扎组手术时间 5～12min，平均（7.0±2.2）min， 出血量0～2mL，平均（0.4±0.2）mL；环切组手术时18～35 min，平均（ 27.3±3.3）min，出血量3～12 mL，平均（4.5±1.3）mL。两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）；手术时疼痛评分两组分别为（0.24±0.53）分、（0.28±0.57）分；术后24 h疼痛评分分别为（1.52±0.62）分、（1.64±0.70）分；环扎组拆环时疼痛评分（2.85±1.68）分；术后疼痛评分两组比较无显著性差异（P>0.05）。术后护理环扎组术后护理更简单，不容易创口感染，术后当日即可洗澡，无须来院换药，仅局部消毒，保持局部清洁即可；环切组创口容易感染，需要无菌敷料包扎固定，敷料容易被出血及尿液浸湿，需定期来院换药。

环扎组切缘整齐、外形美观、无皮下硬节及线结等，环扎组切口完全愈合时间为（16.8±0.8）d，环扎组切缘整齐美观优于环切组；环切组切缘不够平整，有针眼，术中结扎出血点处易形成皮下硬结，环切组切口完全愈合的时间（7.2±0.7）d，愈合时间差异有统计学意义（P<0.05），优于环扎组。环扎组拆除环切环后7例出现包皮肿胀内外板部分裂开，给予可吸收线缝合，间断换药 3～4周后愈合，严重水肿8例，予以口服药物后缓慢自行消退。环切组中2例术后早期（24 h内） 出现血肿，再次手术止血，术后愈合正常；局部创缘愈合不佳2例，给予换药至1周后愈合，术后水肿3例。

3讨论

包皮环切术是最古老的外科手术。包皮环切后，最大限度上去除了包皮下温暖潮湿的环境，减少了微生物的存活和繁殖，易于保持生殖器的卫生，大大减少了多种性传播病原体引起的男性生殖道感染。目前常用的成人包皮环切方法有传统包皮环切（ 如：背侧剪开包皮环切术、袖套式包皮环切术、改良包皮环切术等）＼[7，8＼]，但是由于传统的包皮环切手术术后疼痛较重，易出现水肿、血肿、感染等并发症，以及伤口切缘不整齐而影响美观等缺点，促使新的专用于包皮环切手术的器械不断出现，具有代表性的包皮环切器有Tara，Smart Klamp，Good Male，Kirve Klamp，Plastibell，中国商环等。本组所采用的包皮自动切除环即为其中一种，原理是利用弹力结扎线结扎包皮及钳夹器双重阻断过长包皮远端血运致过长包皮缺血坏死，拆环后1～2周内促使包皮内板和外板的愈合，故也称为包皮环扎术。与传统包皮环切术相比，使用包皮环扎器施行包皮环扎术无需用剪刀及缝合手术用具，操作简单方便，手术时间短，疼痛轻，感染机会减少，在门诊即可完成。切缘整齐、美观、瘢痕少、手术出血少、无结扎线头。术后可以自由活动，沐浴，不影响排尿＼[9，10＼]。

但是包皮环扎术毕竟是一种新的术式，为了取得预期的手术效果及减少并发症，临床上应用起来应注意如下几点：（1）选取合适的环：环的规格太大可导致外环的边缘压迫近端正常的包皮，导致近端包皮水肿加重、溃烂，延长愈合时间；环的规格太小在阴茎勃起时容易引起龟头嵌顿，局部疼痛，并影响龟头血运，容易引起龟头水肿。大多数包皮患者处于性冲动活跃期，为了达到更好的手术效果，因此术前应仔细询问患者勃起时阴茎的大致长度和直径，以便于保留合适长度的包皮内外板和选择合适规格的环；（2）术中位置调整：将内环抵达冠状沟处，如出现背侧高腹侧低的现象，可依据内环和阴茎体成角的大小分别调整包皮内外板高度，内板保留0.5～1.0cm，包皮系带完整保留，内环置入时倾斜过多者容易使腹侧包皮保留过多，应适当调整腹侧包皮的长度，减少内环倾斜角度。（3） 取环时浸泡：取环时间一般为术后l周。坏死的包皮圈变干发黑后再取，我们一般采取生理盐水浸泡患处20～30min，待已经坏死的痂皮充分松软后取环，临床实践中我们发现能明显减轻患者疼痛评分，不会影响切缘愈合时间，也未发现因为浸泡引起感染的病例。

目前各种一次性包皮环切器在临床上广泛应用，其优点得到很多医师的认可，也受到患者的普遍欢迎。但总结我们使用包皮环扎器的临床体会，我们认为其也存在许多不足之处，需要特别注意：（1）要严格掌握适应症：并不是所有的人都合适应用包皮环切器，比如包皮内板与龟头粘连严重者、糖尿病患者、系带过短者、包皮龟头炎急性期及阴茎畸形如隐匿型阴茎、蹼状阴茎等均不适用。（2）术后伤口愈合时间较长，常规需10～14d左右，部分患者愈合时间延长至20d以上，另有部分患者在术后1周，拆环后出现伤口裂开、渗出甚至溃烂等情况，创面干洁程度并不优于传统手术，拆环后局部护理要较传统术式复杂、费时＼[11，12＼]。（3）取环时的疼痛：特别是在取内环时，因坏死的包皮圈痂壳较硬，需用生理盐水将包皮环浸润变软后拆环，另外弹力线剪开时瞬间剧痛，较多患者反映此时疼痛级别为10级，需提前充分告知患者，以免引起不必要的误会。（4）术后包皮水肿：近20%～30%的患者术后出现包皮水肿，考虑与环扎后组织淋巴回流无法快速建立有关，虽然水肿术后逐渐消失，随访结果表明部分患者吸收时间长达3～6个月＼[13＼]。（5）环扎器材质较硬，术后需留置内外环一周，舒适度差，影响活动及睡眠＼[14，15＼]。

综上，包皮环扎术作为一种新的术式在临床中开展，必须严格掌握手术适应证，充分告知患者各种术式的利弊，让患者有充分的知情权及自主选择权，积极、稳妥的开展手术。

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（收稿日期：2014-11-25）