张宇　高中　刘亚军　杨皖菁　周波　李丹　肖键　王勇



·研究报告·

连续鼓室注射糖皮质激素初始治疗突发性聋的效果分析

张宇1高中1刘亚军1杨皖菁1周波1李丹1肖键1王勇1

【摘要】目的探讨连续鼓室注射糖皮质激素作为突发性聋初始治疗的疗效。方法将91例(91耳)突发性聋患者随机分为鼓室注射组42例(42耳)和口服组49例(49耳)，鼓室注射组采用甲强龙鼓室注射，每天一次，共7天；口服组采用口服强的松片，疗程14天，两组对象分别于治疗前及治疗后第1、2、4、8周测试纯音听阈，所有病例听力随访至少8周。结果在第1、2周，鼓室注射组纯音听阈均值分别为61.57±24.82、56.76±25.06 dB HL，而口服组分别为71.90±19.22、66.47±19.77 dB HL，差异均有统计学意义(均为P<0.05)；在第1、2、4周鼓室注射组(听力分别提高15.38±14.11、20.19±13.83、23.36±13.87 dB，优于口服组(分别为6.18±8.07、11.57±9.16、17.88±11.76 dB)(均为P<0.05)；在治疗第1周结束后，鼓室注射组痊愈6例(14.29%，6/42)，总有效14例(33.33%，14/42)，口服组痊愈1例(2.04%，1/49)，总有效3例(6.12%，3/49)，差异均有统计学意义(均P<0.05)；在第2周，鼓室注射组总有效率(52.38%，22/42)高于口服组(26.53%，13/49)(P<0.05)，而在第4、8周，两组间痊愈、显效、有效及总有效差异均无统计学意义(均为P>0.05)。结论连续鼓室注射糖皮质激素作为突发性聋的初始治疗，可在较短时间内取得更好的听力改善。

【关键词】鼓室注射；糖皮质激素；突发性聋

突发性聋(简称突聋)发病机制目前还不明确，一般认为与病毒感染、内耳微循环障碍、自身免疫反应等因素相关。糖皮质激素是目前公认的治疗突发性聋最有效的药物[1]，相对于传统的全身系统性给药途径，经鼓室注射给药一般作为初始治疗无效的突聋患者的补救治疗，或用于不能耐受全身应用激素治疗的患者。近些年来，陆续有文献报道经鼓室注射糖皮质激素作为治疗突聋的首选方案同样可以取得良好效果[2,3]。本研究比较连续经鼓室注射甲强龙和常规口服强的松治疗突聋的疗效，探讨鼓室注射糖皮质激素初始治疗突聋的效果。

1资料与方法

1.1研究对象以2011年6月～2015年1月诊治的突发性聋患者91例(91耳)为研究对象，均符合突发性聋的诊断标准[4],且就诊前未接受任何糖皮质激素及血管扩张药物治疗，均排除了中耳病变及梅尼埃病、遗传性聋家族史，排除了蜗后病变或有明确病因引起的感音神经性聋患者及药物控制不佳的糖尿病、高血压及胃溃疡、活动性结核病、怀孕期妇女等糖皮质激素应用禁忌者。所有患者均行纯音听阈测试、声导抗、耳声发射、听性脑干反应(ABR)、内听道MRI检查或颞骨高分辨CT等检查。

将91例患者采用数字表法随机分为两组，其中鼓室注射组42例(42耳)，口服组49例(49耳)，两组间在性别、年龄、发病至治疗时间、耳别、治疗前患耳纯音听阈(250～8 000 Hz平均气导听阈)、是否伴眩晕、耳鸣、耳闷、高血压、糖尿病及治疗前患耳听力曲线类型分布(依据中国突发性聋多中心临床研究的分型标准[5])等经样本均衡性检验差异均无统计学意义(均为P>0.05)，表明两样本间均衡性较好，可排除相关混杂因素影响(表1)。

表1　两组临床资料比较(例)

1.2治疗方案鼓室注射组：患者侧卧，患耳朝上，以2%地卡因棉片表面麻醉鼓膜15 min，75%酒精消毒外耳道，抽取1 ml甲强龙(注射用甲泼尼龙琥珀酸钠，40 mg/ml),耳内镜下在鼓膜后下象限穿刺并缓慢推注甲强龙0.4～1 ml(平均0.65 ml)至药物充满中耳腔，注射完毕后嘱患者维持患耳朝上约30 min，尽量避免吞咽或说话，棉球堵塞患侧外耳道，嘱患者保持外耳道干燥，每天注射1次，共7天。口服组：口服强的松片60 mg/d，口服4天，以后每2天减量10 mg直至停药，共服用7天(复查听力痊愈者)或14天。两组患者同时予以生理盐水250 ml加金纳多105 mg静脉滴注，每日一次，疗程7天(复查听力痊愈者)或14天。

1.3随访及疗效判定标准[4]治疗前及治疗后1、2、4、8周进行纯音听阈测试，所有患者听力随访不少于8周。痊愈：受损频率听力恢复至正常, 或达健耳水平, 或达此次患病前水平；显效：受损频率平均听力提高30 dB以上；有效：受损频率平均听力提高15～30 dB；无效：受损频率平均听力改善不足15 dB。

1.4统计学方法应用SPSS19.0软件对数据进行统计学分析，分别采用独立样本t检验、Cox近似t检验、χ2检验及Fisher精确概率检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组治疗后纯音听阈比较在治疗后第1、2周，鼓室注射组纯音听阈与口服组比较，差异均有统计学意义(均为P<0.05)，而在治疗后第4、8周，两组纯音听阈均值差异无统计学意义(均为P>0.05)；治疗后在第1、2、4周鼓室注射组听力提高值优于口服组(均为P<0.05)，而在治疗后第8周，两组纯音听力提高值差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

±s)

2.2两组治疗后有效率比较治疗后1周，鼓室注射组患者中痊愈6例(14.29%，6/42)，而口服组痊愈1例(2.04%，1/49)，两组间差异有统计学意义(P<0.05)；鼓室注射组总有效率为33.33%(14/42)优于口服组(6.12%，3/49)(P<0.05)，而两组显效及有效率差异均无统计学意义(均为P>0.05)。治疗后第2周，鼓室注射组总有效率52.38%(22/42)高于口服组(26.53%，13/49)(P<0.05)；在治疗后第4、8周，两组间痊愈、显效、有效、总有效率差异均无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3　两组不同时间治疗效果比较(耳，%)

注：*与口服组相应时间点比较，P<0.05

鼓室注射组患者行鼓室注射时大多有一过性眩晕、耳痛感，次日可缓解，鼓膜穿刺部位在治疗结束后1～3月内可愈合，1例(2.38%)患者6月后鼓膜穿刺处仍遗留针尖大小穿孔不愈。口服组患者中，15例(30.61%)有食欲增强、睡眠障碍及情绪亢奋，血压及血糖波动异常需药物治疗或调整药物治疗但控制良好者23例(46.94%)，治疗结束后观察1～3月，所有患者上述症状基本消失,血压及血糖水平趋于稳定，所有口服组患者均未出现消化道出血、电解质紊乱等。

3讨论

Wilson等[6](1980年)最早报道了一项针对糖皮质激素治疗突发性聋的双盲对照研究，结果显示激素组的听力恢复率为78%，显著优于安慰剂对照组(38%)。此后，糖皮质激素在突发性聋中的治疗作用越来越受重视，2012年美国突发性聋指南中更是将糖皮质激素治疗作为首选[1]。因为突发性聋可能与内耳缺血、体内炎症因子异常激活、免疫应答异常等有关[7, 8],而糖皮质激素可以与内耳毛细胞的糖皮质激素受体结合，通过调节基因表达，发挥抗炎、改善内耳免疫反应等作用，同时具有改善内耳血流、稳定内耳淋巴液内环境渗透压、抗凋亡等作用[9, 10]，因此在治疗突发性聋中可以取得较好效果。然而全身应用糖皮质激素副作用较大，且由于受内耳血-迷路屏障的影响，药物很难进入内耳淋巴液中；而经过鼓室注射途径，糖皮质激素可以有效避开血-迷路屏障，直接通过圆窗膜的渗透作用进入内耳发挥作用。Silverstein 等[11]首先报道使用鼓室注射糖皮质激素治疗突发性聋有效，此后，Parnes[12]在动物实验中证实，相对于全身静脉或口服糖皮质激素，鼓室给药途径可获得更高的外淋巴药物浓度，同时Arnold等[13]研究发现，经圆窗膜给药未对圆窗膜、耳蜗内外毛细胞等结构造成损伤，ABR阈值也无明显改变，可见鼓室注射糖皮质激素治疗突发性聋不仅有效，而且安全。

目前大多数文献报道鼓室注射激素是作为突聋治疗无效后的补救治疗[14～16]，近几年国内外也有文献报道将其作为初始治疗方案，但效果不一[17～19]。目前鼓室注射糖皮质激素的种类、方式、用量、频次尚无统一标准。根据Parnes等[12]研究鼓室注射不同种类糖皮质激素，发现甲泼尼龙相对于地塞米松、氢化可的松，能在内耳淋巴液中获得更高的药物浓度且持续时间更加持久，因此，本研究采用甲泼尼龙(甲强龙)连续鼓室注射初始治疗突聋；另外，考虑到早期行鼓室注射激素治疗，有可能快速提高内耳激素水平，有效抑制内耳炎症反应，尽快促进内耳内环境稳定与离子平衡恢复，避免或减少内耳毛细胞不可逆病变的发生，利于听力的早期恢复。Filipo等[20]针对中度听力损失突聋患者激素治疗的一项随机、三盲、对照试验结果显示，鼓室注射激素在短时间(1周)内可显著提高患者的治愈率及纯音听力。本研究结果表明，与口服强的松组比较，鼓室注射甲强龙初始治疗突聋能在短期内(1～2周)取得良好效果，有效缩短听力改善或痊愈峰值时间，而中远期(4、8周)的治疗效果与口服组疗效无统计学差异，与大多数文献报道相似，即鼓室注射激素作为突发性聋的初始治疗与全身应用激素治疗效果相当[3, 21, 22]。

目前鼓室激素给药的途径大致有鼓室直接注射、鼓膜通气管置入灌注或微泵给药、鼓膜切开圆窗膜微芯(MicroWick)给药等，理论上讲，经圆窗膜持续给药可以取得更理想的效果，但是同时会增加鼓膜穿孔不愈的风险[23]，而本研究采用操作更简便的耳内镜下鼓膜穿刺鼓室给药途径，从文中结果看，副作用少，安全性好，患者接受度较高。

虽然连续鼓室注射激素初始治疗突聋，可以在较短时间内取得较高的痊愈率及总有效率，缩短治疗周期，且远期疗效不低于全身激素治疗，但需要注意的是，经鼓室给药，由于存在圆窗龛部分或完全阻塞的可能及圆窗膜渗透性异常等情况，导致药物无法进入内耳而影响治疗效果[24]，且不能完全避免鼓室注射带来的鼓膜穿孔、耳痛、眩晕等不良反应，因此也无法完全替代全身系统性治疗。因此，建议在尊重患者治疗意愿的基础上，权衡不同治疗方案利弊，再确定是否选择连续鼓室注射糖皮质激素作为突发性聋的初始治疗方案。由于本组病例样本量偏小，未对不同类型听力损失突聋患者的疗效分别比较，此有待后续研究中加大样本量进一步探讨。

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(2015-07-07收稿)

(本文编辑周涛)

【中图分类号】R764.43+7

【文献标识码】A

【文章编号】1006-7299(2016)02-0184-04

DOI：10.3969/j.issn.1006-7299.2016.02.019

通讯作者：王勇(Email:dfentwy@sina.com)

网络出版时间：2016-2-116:18

网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20160201.1618.012.html

1湖北医药学院附属东风医院耳鼻咽喉头颈外科(十堰442000)