王九松，刘鸣江（南华大学附属南华医院创伤修复骨科，湖南衡阳421002）

股后皮神经营养血管皮瓣修复腘窝创面临床分析

王九松，刘鸣江（南华大学附属南华医院创伤修复骨科，湖南衡阳421002）

外科皮瓣；神经系统；血管；软组织损伤；腘窝；病例报告

瘢痕、肿瘤及创伤所造成的腘窝部较大面积皮肤软组织缺损，临床自行修复十分困难，且不宜采用游离皮瓣修复。目前应用局部转移皮瓣一期修复腘窝部皮肤软组织缺损已成为临床解剖学研究的热点［1］。2014年3月至2015年9月，本科应用股后皮神经营养血管皮瓣修复5例腘窝皮肤软组织缺损，效果满意。现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料本组5例患者中，男3例，女2例；年龄14～55岁；病程3个月至10年。致病原因：烧伤、烫伤后腘窝瘢痕挛缩3例，腘窝部恶性黑色素瘤1例，车祸创伤致腘窝部软组织缺损1例。5例患者均在彻底清除病灶基础上采用股后皮神经营养血管皮瓣修复，皮瓣面积最小6 cm×8 cm，最大8 cm×14 cm。

1．2手术方法

1.2.1皮瓣设计点：以腘横纹中点上方约7 cm处为皮瓣的旋转轴点，该点为股后皮神经的营养动脉穿支点，是皮瓣血供的来源。线：以腘窝横纹中点与臀股沟中点的连线，即股后部正中线为皮瓣的轴心线，该线为链式血管吻合的方向，是皮瓣血供的生命线。面：量取皮瓣的旋转轴点至腘窝创面最低点的距离，以此距离加2～3 cm向上在股后部确定皮瓣的最高点，按腘窝创面大小顺最高点向下在中轴线两侧设计皮瓣，皮瓣直径宜较创面大0.5～1.0 cm。弧：以旋转轴点为中心，旋转轴点至缺损远端的距离为半径，沿轴心线的反方向画弧，即皮瓣的旋转弧。

1.2.2皮瓣切取根据腘窝软组织缺损情况设计好皮瓣后，取皮瓣外侧切口，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，在深筋膜下将皮瓣掀起至半腱肌、半膜肌与股二头肌之间隙，找到股后皮神经后循该间隙由远及近分离皮瓣，沿途仔细切断、结扎来自股深动脉的数条穿支，注意保护间隙深部的坐骨神经。切开皮瓣近端至旋转轴点之间的皮肤、皮下组织，游离近端蒂部并行血运阻断试验，观察皮瓣血供稳定后，于远端切断并结扎皮神经及其营养血管。

1.2.3创面修复取旋转轴点至受区间的明道，将皮瓣逆行转移至受区，再次确认皮瓣血运稳定后，修复创面。皮瓣缝合时，需保持张力适中，由于腘窝部皮肤较松弛，设计的皮瓣可略大于受区创面，也可设计与创面等大的皮瓣。皮瓣供区宽度在8 cm以内时，可直接拉拢缝合，皮瓣供区宽度大于8 cm时，可移植皮片修复。

1.3手术效果本组5例患者术后股后皮神经营养血管皮瓣均顺利成活。无皮瓣坏死或部分坏死情况出现，伤口一期愈合。随访7～12个月，5例患者术后皮瓣质地柔软，外形满意，耐磨损，膝关节功能恢复良好，无再次瘢痕挛缩现象。

2　讨　论

2.1股后皮神经营养血管皮瓣的概念及临床应用皮神经营养血管皮瓣是指皮瓣及其蒂部含有轴行走向的皮神经，其血供主要来源为节段性动脉，沿皮神经干两侧纵行的皮神经旁血管网和皮神经干内血管网是皮瓣供血的主渠道，其发达的侧支循环可与邻近皮肤、浅筋膜及深筋膜的血管网相互联系，形成皮瓣血供的解剖学基础［2-3］。该皮瓣由Masquelet等［4］于1992年首先提出，此后在临床上得到广泛应用。目前较常用的皮神经营养血管皮瓣已有近20余种，股后皮神经营养血管皮瓣是常用下肢皮神经营养血管皮瓣之一。戚剑等［5］于2006年报道应用股后皮神经营养血管皮瓣修复6例臀部大面积软组织缺损，临床效果满意。张金喜等［6］于2013年报道，应用腓肠神经营养血管皮瓣修复16例足踝周围软组织缺损，取得良好创面修复效果。宋永进等［7］于2014年报道应用逆行胫前动脉穿支蒂腓浅神经营养血管皮瓣修复6例前足创面，疗效确切。为临床解决一期修复腘窝部较大面积软组织缺损这一难题，作者应用股后皮神经营养血管皮瓣修复5例腘窝皮肤软组织缺损，再次获得满意效果。

2.2股后皮神经营养血管皮瓣修复腘窝创面的临床经验根据腘窝创面的大小、形状及性质，按“点、线、面、弧”的原则来设计股后皮神经营养血管皮瓣。术前应常规用彩色多普勒超声仪探查，以判断股后皮神经的营养动脉是否存在，排除血管变异可能，同时可定位血管及明确血流状况，保证皮瓣血供［8］。皮瓣切取时应将已掀起的皮瓣全层缝线固定几针，防止皮肤与深筋膜分离导致皮瓣局部坏死。设计的皮瓣蒂部筋膜宽2～3 cm，同时保持蒂部两侧皮肤宽度相同，以减少缝合时皮肤扭曲引起的折叠。建议明道转移皮瓣，若行皮下隧道转移，蒂部行经的隧道需宽松，以防止血管受压，影响动脉供血和静脉回流，必要时行隧道扩容。皮瓣缝合时不可过密，受区创面应彻底止血，术后常规放置引流，防止血肿形成，降低皮瓣下积血致感染风险。术后注意保暖，24 h内严密观察皮瓣血运变化情况，皮瓣蒂部最容易因肿胀或血肿致卡压，应及时发现并予拆除部分缝线，必要时清除凝血块，可提高皮瓣存活率。不应刻意追求手术效果而剔除过多的皮下组织，以免影响皮瓣血供，导致皮瓣坏死或部分坏死。如果术后皮瓣臃肿，影响受区的功能或外观时，可于3～6个月后再次手术修薄皮瓣。

2.3股后皮神经营养血管皮瓣修复腘窝创面的优越性

游离皮片移植修复腘窝部软组织缺损是最传统、最简便的方法，但这种方法要求不能有炎症创面或肌腱、骨骼、神经、血管等深部组织外露的创面，且最好不要跨越关节。即使创面得以修复，植皮区仍存在不耐磨损、弹性较差、色素沉着、感觉恢复差等缺点。与皮片移植相比，股后皮神经营养血管皮瓣兼有皮肤和皮下软组织，其弹性好，并且能够耐受磨损、保持皮瓣转移前的良好色泽，其功能和外观远远优于游离皮片移植［9］。股后皮神经营养血管皮瓣相较于其他传统皮瓣有以下特点：（1）皮瓣设计灵活，可顺行或逆行转移修复受区，且该皮瓣与深部组织结合疏松，解剖容易，手术操作简便，在临床上得到广泛认可和应用。（2）股后皮神经营养动脉来自臀下动脉终末支，切取时不损伤下肢血管主干，手术风险小。该动脉从臀大肌下缘中点穿出，伴随股后皮神经下行，其分支营养该神经及周围的筋膜皮肤，其穿出点较为恒定，极少变异，因此，该皮瓣血供稳定、可靠。（3）股后区皮肤软组织丰富，富有弹性，术后皮瓣质地柔软，色泽与腘窝部皮肤相近，且部位隐蔽，对供区的损伤小，几乎不影响臀骶部其他正常解剖结构，是较为理想的皮瓣供区。（4）该皮瓣可切取的范围较大，皮瓣切取宽度最大可达10 cm，长度最大可达15 cm，基本能满足各类型腘窝部软组织缺损的修复需求。本组皮瓣切取最大范围为8 cm×14 cm，且术后皮瓣均顺利成活，供区及受区创面一期修复，效果理想。

［1］吕小星，李学拥，李跃军，等.股后皮神经营养血管皮瓣逆行转移修复腘窝软组织缺损［J］.第四军医大学学报，2009，30（21）：2429-2430.

［2］尹克军，朱兴仁，龚铁军，等.腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用［J］.临床骨科杂志，2013，16（5）：570-572.

［3］许瑾，武朱明，余勇.岛状皮神经营养血管皮瓣在四肢远端创面修复中的应用［J］.同济大学学报：医学版，2016，37（1）：73-76.

［4］Masquelet AC，Romana MC，Wolf G．Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves：anatomic study and clinical experience in the leg［J］．Plast Reconstr Surg，1992，89（6）：1115-1121．

［5］戚剑，劳镇国，朱庆棠，等.股后皮神经营养血管皮瓣修复臀骶部大面积软组织缺损［J］.中国修复重建外科杂志，2006，20（12）：1205-1207.

［6］张金喜，朱建龙，余伟彪，等.腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝周围软组织缺损创面［J］.中国骨与关节损伤杂志，2013，28（10）：993-994.

［7］宋永进，徐伟华，汪春阳，等.逆行胫前动脉穿支蒂腓浅神经营养血管皮瓣修复前足创面［J］.中国修复重建外科杂志，2014，28（11）：1447-1448.

［8］韩德志，孙伟晶，陈向军.隐神经营养血管皮瓣研究进展［J］.内蒙古医科大学学报，2015，37（增1）：36-40.

［9］ 王澍寰.手外科学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2011：102-106.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.13.066

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1009-5519（2016）13-2115-02

（2016-01-06

2016-03-01）