林传甫,林文君,吕建敏

腓肠内侧动脉穿支皮瓣移植可快速封闭创面，是临床上修复皮肤软组织缺损的重要方法。但腓肠内侧动脉穿支血管管径细，与受区血管难以匹配，端端吻合难度大，勉强吻合后，前后管径相差大易发生血管危象，影响皮瓣成活。2017年10月～2019年3月,我科采用端侧吻合动脉行游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣移植修复21例患者四肢皮肤软组织缺损创面，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组 21例，男15例，女6例，年龄 23～50 岁。损伤原因：机器压伤10例，车祸碾挫伤8例，拇甲瓣术后供区皮肤缺损2例，手掌瘢痕切除后皮肤缺损1例。缺损面积2 cm×2 cm～10 cm×7 cm，均伴有不同程度的血管神经、肌腱和骨外露。术前应用多普勒血管探测仪于小腿上方后内侧上1/5～1/3之间、距小腿后中线0～6 cm区域探测腓肠内侧动脉穿支浅出皮点，并标记。

1.2 手术方法全身麻醉。① 受区准备：彻底清创，对骨外露者用骨刀将骨面凿至有渗血为止。用碘伏浸泡10 min，找出需要吻合的四肢动、静脉，游离至正常血管备用。② 皮瓣设计与切取：根据创面缺损大小及形状，以标记点为中心设计皮瓣，皮瓣切取较实际缺损边缘扩大0.5～1.0 cm。切开皮瓣外侧皮肤筋膜，沿腓肠肌肌膜下向内侧分离，寻找进入皮肤的腓肠内侧动脉穿支，逆行追踪，沿肌纤维方向纵行切开腓肠肌，暴露腓肠内侧动脉及伴行静脉。切开皮瓣内侧皮肤筋膜，保护腓肠内侧动脉穿支，沿腓肠肌肌膜下向外侧分离，游离皮瓣蒂部血管至足够长度并加以保护，观察皮瓣血运良好，渗血活跃，结扎切断皮瓣蒂部血管，修复供区缺损创面。本组15例供区直接缝合，6例供区游离皮片移植。皮瓣切取面积为3 cm×3 cm～11 cm×8 cm。③ 血管吻合：将皮瓣和血管蒂放置于受区合适位置，缝合皮瓣边缘固定，根据皮瓣的血管蒂与受区血管的位置，将皮瓣血管蒂修剪成45°～60°斜口。在受区动脉干上用显微剪刀剪出一个口径相当的小口，在20倍显微镜下用10-0 prolene缝线两定点间断吻合法吻合腓肠内侧动脉和受区动脉，见图1。伴行静脉和受区伴行静脉或可供吻合的浅表静脉进行端端吻合，血管吻合后，观察皮瓣血运良好，皮瓣下放置引流片，缝合皮肤。

图1 两定点间断吻合法吻合腓肠内侧动脉和受区动脉示意 180°各先缝合1针，第1针缝合受区主干血管远端，第2针缝合近端，然后逐侧缝合(按图中数字顺序)

1.3 术后处理术后受区关节制动，72 h内拔除引流片。绝对卧床7 d，病房绝对禁烟，烤灯保暖，室温以25～27 ℃为宜。常规抗感染、抗痉挛、抗凝及对症治疗，密切观察皮瓣血运情况，皮瓣成活后早期指导患者行功能锻炼。

2 结果

21例皮瓣均无血管危象、感染发生，均顺利成活，切口一期愈合。患者均获得随访，时间2～10个月。皮瓣血运良好，质地柔软，色泽与受区皮肤相似，无明显臃肿、畸形。受区肢体红润温暖，无肢体供血不足发生；供区肢体血运良好，皮肤红润，张力正常，无疼痛怕冷。15例供区直接缝合，留线性瘢痕，6例供区游离皮片移植，成活良好。患者对皮瓣移植结果均较满意。

典型病例见图2、3。

3 讨论

穿支皮瓣修复创面，受区修复外观好，受区、供区重要血管损伤少，临床上带蒂穿支皮瓣局部转移修复创面已广泛应用。张功林 等(2007年)报道应用腓肠内侧动脉穿支带蒂皮瓣修复髌前皮肤软组织缺损，皮瓣质地优良，外观满意。崔秋菊 等[1]对成人下肢标本解剖测量，证实腘动脉于小腿上方后内侧发出腓肠内侧动脉，下行入腓肠肌内侧头，距小腿后中线0～6 cm区域有恒定的肌皮穿支至皮肤，营养腓肠肌内侧头表面皮肤，腓肠内侧动脉穿支位置恒定，血管蒂长，适合临床设计穿支皮瓣使用。但腓肠内侧动脉穿支管径细，采用游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复缺损创面，蒂部血管与受区血管难以匹配，端端吻合的难度大，吻合口前后管径变化容易导致术后动脉危象的发生，血管发生痉挛、栓塞，影响皮瓣成活率。蒂部血管与受区血管分支虽然口径上可以吻合，但分支血流缓慢，灌注不足，皮瓣同样容易坏死。李小军 等(2002年)应用端侧吻合技术，行脐旁皮瓣、股前外侧皮瓣、背阔肌皮瓣等组织瓣修复四肢组织缺损。伍美艺 等[2]采用端侧吻合血管行胸脐皮瓣游离移植，吻合后血管没有1例出现动脉危象。本组通过端侧吻合动脉行游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣移植修复四肢皮肤软组织缺损，术后21例皮瓣均顺利成活，供区肢体血运良好，皮肤红润，无疼痛怕冷；皮瓣血运良好，质地柔软，无明显臃肿、畸形；受区肢体红润温暖，无肢体供血不足发生；手术效果满意。

本术式优点：① 通过端侧吻合解决了血管口径不匹配造成的血管端端吻合困难，不需要考虑吻合血管前后口径差距，术后吻合口不容易出现痉挛缩窄，同时，主干血管血流速度快、流量大，吻合口发生栓塞的概率小。② 根据不同组织瓣血管口径制备相应侧口，受区不切断主干动脉，减少受区肢体医源性损伤，游离组织瓣的应用范围更加广泛。③ 在腓肠肌肌膜下寻找穿支，切取皮瓣，解剖分离相对简单，血供可靠，皮瓣厚薄适中，术后无明显臃肿，色泽好。④ 以腓肠内侧动脉肌皮穿支切取皮瓣，不携带肌肉，术中游离穿支注意保护周围肌肉及运动神经，术后不损伤下肢运动功能。⑤ 皮瓣穿支恒定，且血管蒂较长，术前应用多普勒血管探测仪探测穿支浅出皮点，可避免盲目手术损伤腓肠内侧动脉穿支。

图2 患者，男，45岁，车祸碾挫伤致左手尺侧小鱼际伴第3、4、5指残缺，创面皮肤软组织缺损 A.左手创面皮肤软组织缺损，约9.0 cm×5.5 cm，经清创，肉芽生长良好，骨外露；B.设计左小腿游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣；C.术中切取皮瓣；D.术中皮瓣腓肠内侧动脉与尺动脉端侧吻合，伴行静脉端端吻合；E.术后皮瓣血运良好；F.术后2周受区外观，皮瓣成活，红润饱满，质地好；G.术后2周供区外观，创面愈合良好；H.术后3个月左手外观，皮瓣饱满，外形美观，质地柔软，无臃肿畸形 图3 患者，女，43岁，机器压伤致左拇指皮肤软组织甲床缺损 A.左拇指创面皮肤软组织、甲床缺损伴指骨外露，缺损面积约2 cm×3 cm；B.设计右足拇甲瓣修复拇指创面，左小腿游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣移植修复拇甲瓣供区；C.术中拇甲瓣切取；D.术中切取腓肠内侧动脉穿支皮瓣；E.术后1个月外观，受区拇甲瓣成活，皮瓣饱满，外形美观，质地柔软，无臃肿，供区创面愈合良好

手术注意事项：① 术前认真查体及完善血管B超、血管定位、CTA等辅助检查，确认受区血管是否通畅，确保供区无血管损伤。② 血管蒂细小，游离过程中容易被牵拉或扭曲，导致血管痉挛，因此分离血管蒂必须“轻、柔、稳、准”， 避免穿支损伤，分支予结扎，避免术后皮瓣下方血肿形成及张力过大。③ 注意将血管已损伤的部分彻底清除，术中根据创面与血管的距离分离足够长度的组织瓣血管蒂。④ 保证血管无张力缝合，若血管张力过大，强行拉拢吻合，则术后易出现血管再次断裂、血管栓塞、痉挛等；如果存在血管缺损、动脉吻合张力大等问题，可以通过静脉移植动脉吻合。⑤ 皮瓣血管蒂修剪成45°～60°斜口，可增大血管口径，保持血流通畅性，同时在20倍显微镜下血管吻合口显示更加清晰，利于吻合。⑥ 切取皮瓣时皮神经尽量保留，与受区神经吻合可促进皮瓣感觉修复。⑦ 术后密切注意皮瓣血运，术后2～4 d易发生血管痉挛，动脉危象，血运障碍，须及早探查处理，避免皮瓣长时间缺血坏死。