李雄雄，李伟男综述，彭慈军审校（遵义医学院附属医院，贵州遵义563000）

肝脏外科技术的历史与发展*

李雄雄，李伟男综述，彭慈军△审校（遵义医学院附属医院，贵州遵义563000）

肝/外科学；肝切除术；肝/解剖学和组织学；肝移植；肝脏血流控制技术；历史，20世纪

我国的肝脏外科出现在20世纪50～60年代，但仍是一门年轻的学科。纵观历史，肝脏外科的发展充满了曲折和坎坷。我国肝脏外科的起步虽然很晚，但发展很快，从一个较低的起点到逐步提高，日趋完善，走向世界的前沿。21世纪是肝脏外科更加辉煌的时代，尤其是在肝脏移植技术的带动下，肝脏外科呈现出前所未有的发展前景。现就肝脏外科技术的历史与发展作一综述。

1　肝脏血流控制技术的发展

1908年，Pringle发表了《肝外伤止血札记》，为之后肝脏血流阻断技术的发展奠定了基础。1966年，Heaney首次提出全肝血流阻断法概念，但术后并发症的发生率和死亡率均较高，尤其是肝癌合并肝硬化患者达28%。近年来，为了减少血流阻断引起的并发症，又衍生出保留腔静脉通畅的全肝血流阻断法，术中保持了下腔静脉通畅，对全身血流动力学的影响小，可防止气体栓塞及肝静脉反流引起的出血。1986年，日本Takasaki教授提出Glisson蒂阻断法，通过解剖肝外Glisson鞘可直接结扎欲切肝叶或肝段的Glisson蒂，使肝脏显示出缺血分界线，并沿此线进行快速肝切除，减少肝脏缺血再灌注损伤，提高了手术安全性。随着肝血流阻断技术的发展，阻断范围不断缩小，由此导致的肝脏缺血再灌注损伤也随之减轻，现在肝切除过程中可不采取肝血流阻断技术或仅使用局部血流阻断方式，从而达到减少对机体和肝脏最小创伤的目的［1］。

2　肝脏体积和肝脏储备功能测量技术的发展

2.1Child-Pugh评分Child-Pugh评分系统综合了肝功能生化指标及并发腹水、肝性脑病等因素，是目前评估肝脏功能分级的“金标准”，可以对患者肝功能的分级做出较好的评估，但对于肝硬化患者及肝功能失代偿期的肝脏储备功能无任何评估作用，对预测肝切除术风险的价值非常有限［2］，因此，该方法对评估硬化肝脏切除的安全限量缺乏准确的判断。

2.2吲哚氰绿15分钟滞留率（nidocyanine green retention rate at 15 minutes，ICG-R15′）肝功能储备估计对于筛选出符合肿瘤切除术或消融术标准的患者有重要意义，ICG-Rl5′凭借其简单性及准确性已被普遍采用。ICG-R15′可以鉴别患者是否存在术后肝功能衰竭。Lee等［3］研究证实，ICG-R15′结合螺旋CT测定的肝容量体积是评价肝脏储备功能及确定手术切除范围的有效方法。对ICG-Rl5′负荷试验无法评估者，可采取99mTc-DTPA-半乳糖人血清白蛋白核素显像技术并结合单光子发射型计算机断层成像进行评估［4］，该技术是当前最新的肝功能储备测定方法。

2.3肝脏体积的测算过去对于肝脏功能体积的评估只能依靠磁共振胰胆管造影及螺旋CT等影像资料估计及手术过程中对整体肝脏的目测［5］。目前，测算方法主要有2种：一种是结合磁共振成像（magnetic resonance Imaging，MRI）及CT断层图像描出病灶所在的区或段，再通过计算机进行计算；另一种是利用三维重建软件如MeVisLab、MyrianXP-Liver等获取肝脏的解剖学体积、功能性肝脏体积和预留肝脏体积等精准数据，甚至可测算出每支血管的供血和引流区域［6］，可更加精确地评估剩余肝脏功能体积，极大地提高了肝切除术的精准度和安全性。

2.4肝切除安全评估系统目前主要是以ICG-R15′、肝功能指标和Child-Pugh分级等综合评定肝脏储备功能。借助数字化三维平台，将MRI和CT的肝断层图像重建为3D立体图像，从而测算出肝脏的解剖学体积、功能性肝脏体积和剩留肝脏体积等数据［7］。通过Child-Pugh评分值、ICG-R15′水平值、影像学数据和肝脏体积测算数据，设立一种安全有效的手术评价系统，为每一例患者选择最佳肝切除范围及方式提供重要依据。

3　腹腔镜技术在肝切除中的应用

1991年首次腹腔镜肝切除的成功实施［8］，由此拉开了腹腔镜下肝切除术的序幕。自2004年以来，随着器械的改进和医生技术水平的提高，腹腔镜下大范围解剖性肝切除术、特殊部位肝切除术等报道相继出现并不断增加。2012年，Ishizawa等［9］报道了62例腹腔镜解剖性肝段切除术（从肝Ⅰ段到Ⅷ段）患者的临床资料，其中59例获得成功，3例行中转开腹术，未出现围术期死亡患者，术后平均住院时间为7 d，术后并发症发生率与开腹手术比较，无明显差异。Ishizawa等［9］还展示了施行腹腔镜下特殊部位肝段解剖性切除术的手术照片及视频资料，其精准性可与开腹解剖性肝段切除术相媲美，无疑为精准微创外科的发展注入了新的活力。目前，国内外许多医院已将腹腔镜肝切除术作为肝脏外科的常规术式，并能熟练运用。相信随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜肝切除术的应用前景将更加广阔。

4　达芬奇机器人系统的初步应用

达芬奇机器人系统由医生主控台、床旁机械臂塔和视频系统三部分组成［10］。机械臂塔由1个镜头臂、3个器械臂组成。摄像系统所采集的图像在主控台转化为放大的三维立体镜像，器械末端将会同步执行医生的各种操作［11］。因其具有灵活操作及立体成像技术功能，能够在狭小的空间内进行一系列精细操作，比传统腹腔镜具有更明显的优势［12］。首先，其可将采集图像转化为三维立体影像并放大，术者可直观地了解术野情况，保证了解剖、游离等基本动作的精确性；其次，机械臂多个关节无障碍的活动使得缝合、打结等腹腔镜下难度较高的动作得以快速、精准的完成［13］；最后，达芬奇机器人手术创伤相对较小、患者恢复快。目前，达芬奇机器人在外科手术中的应用正快速发展，我国解放军总医院在2006年底引入第1台，之后其他医院陆续引入，截至2014年底，我国有24家医院装机，达芬奇手术机器人医院装机量达29台。2014年我国达芬奇手术机器人手术完成量为5 116例，累计完成11 651例。随着机器人在外科手术中的进一步普及，微创外科将在21世纪得到更大的发展。

5　精准肝脏外科

董家鸿等［14］于2009年首次提出了“精准肝脏外科”理念，目前已成功应用于临床并获得国际同行的广泛认可。精准肝切除术的实现不仅取决于手术作业的精准性，还有赖于以手术为中心的外科诊断与治疗全过程的精准性，其涵盖了病情评估、临床决策、手术规划、手术作业和围术期管理等各个层面［15］。

最大化清除目标病灶是患者获得康复的前提，先进的可视化技术极大地提高了病灶评估的准确性。多排CT和高场强MRI等现代化影像技术可较精确地确定肿瘤等病变的物理边界，数字三维重建技术则可精确重建器官的解剖结构，从而精确显示病变定位及病变与周围血管的位置关系［16］。术中超声和MRI等可实时确定病变的位置和边界、脉管的位置［17］。这些可视化技术配合精准的手术规划和精细的术中操作，可以准确控制切除范围，最大化地清除病灶。在切除病灶的同时最大化地保护器官功能同样重要，器官功能和结构完整是决定术后功能代偿和手术安全的重要因素。精准外科理念在肝脏外科中倡导基于肝脏储备功能量化评估和肝实质体积精确测量的定量肝切除。通过实施涵盖手术治疗全过程的损伤控制策略和措施［18］，可降低手术对患者造成的损伤，促进患者康复。为了获得外科实践更高的确定性，尚需深入研究和认识人体及器官的复杂功能及人体系统器官间功能整合精密调控的细胞分子机制，全面获取、解读各种疾病相关的分子信息并将患者个体的特异性分子信息和临床病理特征进行整合，为患者提供量体裁衣的外科服务。

6　肝移植

自1963年Starzl等首度将肝移植技术应用于临床以来，历经半个世纪的发展［19］，目前肝移植已成为治疗各种终末期肝病唯一有效的方法［20］。受益于新型免疫抑制剂的开发应用和现代外科技术的创新发展，近20年来，中国大陆的肝移植事业取得较大进步。国内较大移植中心肝移植围术期病死率已降至5%以下，患者的术后1、5、10年生存率已分别达到90%、80%和70%［21］。中国肝移植注册数据显示，从1993年1月1日至2013年3月26日，中国大陆累计实施肝移植手术24 025例，其中开展活体肝移植（livingdonorlivertransplantation，LDLT）1 721例，心脏死亡器官捐献（donationafter cardiac death，DCD）移植906例［22］。

6.1LDLT肝移植技术的发展极大地提高了我国的医疗技术水平，但是供肝来源的短缺严重制约了移植技术的发展和应用，自1989年巴西Raia等报告人类首例LDLT以来，LDLT在世界范围内得到了快速发展，迄今全球已完成13 000余例，受体1年存活率超过90%，2年存活率超过85%［23］。活体部分肝移植的首要优点是有效解决了供体来源问题。此外，还具有供肝质量好；若有血缘关系，免疫排异反应小；术前准备充分、成功率高、预后好等优点。但LDLT相比尸体肝移植更复杂，供、受体双方都面临手术失败和术后并发症的风险。因此，术前需结合影像学资料充分评估残余肝脏体积及其与全肝体积的比例，以保证残余肝脏能在术后代偿并满足正常代谢所需［24-25］，将并发症的概率降至最低。

6.2DCD移植器官捐献是器官移植工作的基础，但中国器官捐赠的数量与欧美国家差距较大。2012年10月，卫生部制订了《中国人体器官获取与分配管理办法（试行）》（征求意见稿），并明确了我国将参照“美国器官资源共享网络”建设“中国器官分配与共享系统”，力争通过该系统的应用，提高移植器官的匹配度，避免资源浪费，消除人为和主观因素的干扰及影响。截至2013年，全国共实施DCD移植供体器官捐献906例次，共捐赠器官2 469个，其中肝脏746个［26］。以上数据显示，尽管DCD工作在我国起步较晚，但具有较好的发展前景。因此，DCD将是未来最具开发潜力的器官来源，建立科学规范的器官捐献体系，在造福广大人民的同时也将进一步提升我国器官移植水平。

7　展　望

21世纪是肝脏外科飞速发展的时代，随着外科微创技术的拓展，肝脏外科的理念和技术水平已达历史新高。在现代医学模式的推动下精准肝切除术应运而生，理想目标是实现操作的有效性、安全性和微创化的统一［27］。这一理念将推动肝脏外科技术的革新，同时也给医学研究者提供了勇于对未知领域进行探索的机会。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.13.022

A

1009-5519（2016）13-2018-03

贵州省科研基金资助项目（黔科合J字LKZ［2011］26号）。

△，E-mail：pengcijun@gmail.com。

（2016-02-01）