李秀娟综述，彭艳琼，王秀琴审校（遂宁市中心医院肾内科，四川629000）

心理干预治疗注射性疼痛研究进展*

李秀娟综述，彭艳琼△，王秀琴审校（遂宁市中心医院肾内科，四川629000）

注射/副作用；疼痛；心理疗法；综述

注射性疼痛是患者因针用药过程中发生的常见不良反应。据研究统计，国外每年约有12亿人至少要经历一次注射，其中10%的人会产生注射性疼痛［1］，这将容易导致患者产生心理负担和治疗行为中断［2］。虽然改良注射技术可以降低疼痛程度，但并不能完全避免［3］。有研究表明，痛觉是一种包括感觉辨别、认知评价和情感动机的多维度复合感觉，即痛觉又受情感和认知的影响［4］。因此，为了更有效缓解注射性疼痛，心理干预也应加入其中。尽管国外有研究者系统评价了分散注意力、催眠疗法和认知行为干预这3种心理干预措施对降低儿童注射性疼痛的影响［5］，但是并没有详细阐述这3种心理干预类别下的子项目操作方法及发展方向，而我国也很少有人对其进行综述。因此，本研究就上述3种心理干预类别下的子项目操作方法和发展方向进行综述。

1　分散注意力

听音乐、看电视、玩游戏、深慢呼吸等均属简单的分散注意力方法，这些方法虽然从整体上评价对降低注射性疼痛和焦虑是显著有效的，但并不清楚具体是哪种方法有效，且不清楚这些方法是否能降低各种类型的针注射性疼痛［5］。前期有研究者指出，不同的分散注意力方法对注射性疼痛是有差异的，如玩电子游戏就比看电视能更有效降低疼痛［6］。Hartling等［7］系统评价了音乐疗法对降低注射性疼痛的效果。但是很少有学者对其他分散注意力的类型开展系统或相互比较。近年来关于分散注意力的方法探索又有了新进展，如虚拟现实（virtual reality，VR）技术被推到了管理儿童注射性疼痛的前沿，以及呼吸疗法时相和频率有了新发现。

1.1VRVR是将计算机合成的虚拟环境与人的视、听、触觉进行交互，使患者产生一种身临其境的感觉，有效地分散患者注意力，从而降低疼痛感知。VR软件系统涵盖虚拟现实环境构造程序和相关数据库等，而硬件系统则涵盖电脑、声音合成器和触、动觉系统等［8］。1999年美国华盛顿大学附属医院最早将其用于2例严重烧伤的青少年患者，观察发现这2例患者的焦虑和疼痛感均显著降低，并且让患者不知不觉地进行皮肤伸展运动，促进了烧伤组织康复［9］。但由于这套设备比较昂贵，VR技术主要用于一些慢性疼痛和急性中重度创伤性疼痛的研究，对注射性疼痛的研究还主要局限在小儿注射领域［10-11］。

1.2呼吸疗法基于冥想、瑜伽和放松基础上的自主控制呼吸技巧常常被用来调节疼痛和情绪［12］。但自主控制呼吸的技巧和影响机制并不完全一致。杨秀梅等［13］嘱患者在腹部皮下注射前屏住呼吸几秒钟，待腹壁肌肉放松时注射，注射后恢复正常呼吸，结果显示屏气疗法能显著减轻患者疼痛强度。其解释机制为：（1）屏气疗法可以防止针尖随腹式或胸式呼吸局部滑动，从而减少周围毛细血管和组织损伤。（2）让患者集中注意力到屏气上，可以帮助患者分离疼痛状态和缓解焦虑情绪。

事实上，许多研究者都推荐用深慢呼吸来缓解患者注射性疼痛和焦虑，而且已被写到儿科护理实践指南中［14］。但众所周知，呼吸频率与呼吸相均有可能通过影响心血管活动来调节疼痛机制［15］。换句话说，进针、推针或拔针的时相选择可能会影响疼痛感知。王雪花等［16］采用自身对照法，在脐周左侧采用慢呼吸的吸气末进针，呼气相缓慢推注药液，吸气相暂停推注，如此反复进行，直至注射完毕，在脐周右侧采用常规皮下注射，结果显示，两组疼痛程度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。其可能机制为：（1）呼气时皮下组织下陷，肌肉松弛，便于药物迅速吸收，防止药物集聚、浓度增加加重疼痛程度。（2）呼气相因皮下组织牵拉力小，推注药液阻力也相应减小。Arsenault等［17］在最新研究中将20名健康志愿者随机分成三组，接受10s的急性疼痛刺激，但在呼吸模式和呼吸相上有所不同。A组接受慢吸气（4秒/次）慢呼吸（6次/分），B组接受快吸气（2秒/次）慢呼吸（6次/分），C组接受快吸气（2秒/次）正常呼吸（12次/分）。结果显示，三组疼痛程度并没有受呼吸模式所影响（P=0.30），但是吸气阶段与呼气阶段疼痛程度比较，差异有统计学意义（P=0.02），且大脑活动在吸气阶段也变慢。在吸气阶段痛觉降低有三方面的机制解释：（1）通过此阶段大脑活动减慢，从而阻碍了伤害感受器传导至脊髓后角；（2）吸气时血压短暂升高而激活动脉压力感受器，随后舌咽和迷走神经传入，激活抑制痛觉机制；（3）被注射患者的注意力有可能更容易集中在呼吸模式的吸气阶段。但是类似于Arsenault等［17］的研究较少，而且其实验样本量很小，疼痛刺激时间太短，有可能会出现实验结局偏倚风险。并且很多研究证实慢呼吸模式确实能降低患者的焦虑情感，而情感与疼痛相互作用，这与Arsenault等［17］的研究结果不尽相同［18］。所以，呼吸相和呼吸频率对疼痛的影响还需要进一步研究。

2　催眠疗法

催眠疗法通常是改变人们的观念、行为和应对的暗示，现已有200多年历史，但是一直被科学的兴趣和舆论动摇了数年。有研究指出，催眠疗法可能更适用于降低儿童和青少年注射性疼痛，但是并没有证明对哪个具体年龄段的儿童有效，也缺乏对成人注射性疼痛的研究［5，19］。催眠疗法不同于简单的分散注意力，它主要由专业的心理学家来执教。Jensen等［20］描述了3种形式的催眠诱导：第1种是基本的倒计时感应，如“当我数着每一个数字，我想让你想象一下我数的每一个数字，慢慢让自己沉静下来，一次比一次舒适……”；第2种是放松感应，如“现在让你的整个身体放松……让你所有的肌肉都变软……（等待约3 s），然后让特殊肌肉群更放松……从你的右手……想象一下右手的肌肉和肌腱放松……”；第3种是安全场所感应，如“让自己去漂流，并发现自己在一个美妙的、美丽的、非常安全的地方……当你踏上安全的地方，舒适的地方……你可以留心到一种解脱的感觉……一种深层的身心舒适感……释放压力……你可以真的放手，因为你知道你是如此的安全……”。催眠的方法有自我催眠和他人暗示催眠。有研究指出，催眠缓解疼痛的程度与催眠技能、患者特性、患者年龄等有关［21］。因此，催眠疗法要求心理领域有经验的人根据患者的喜好和个体化来制订。

3　认知行为干预疗法

认知是用积极的态度帮助患者取代消极的理念，如自我积极的陈述“我能通过”而不是“这即将伤害到我”。行为干预是用积极或适应性行为来取代消极或不适应性行为，如观看一部愉悦的电影，而不是让其想象这个疼痛有多痛。认知行为干预治疗就是联合认知或行为中的一种或多种，其目的就是发展和应用一些处理技术来减轻疼痛和紧张，这些处理技术包括注射前的程序沟通、分散注意力、催眠疗法和放松技术等［5］。因此，实际上分散注意力、催眠疗法和认知行为干预的界限并不是非常明确的。放松疗法是认知行为干预技术中的一种，是指通过一定的肌肉放松训练程序，有意识地控制自身的生理心理活动，降低疼痛刺激的唤醒水平，达到减轻患者疼痛和紧张的反应［22］。放松技术可以通过自我暗示或他人暗示来辅助。如董素亭等［23］用于针刺时的放松训练为：“先闭上眼睛，跟着操作者做深慢呼吸，再从右手到右臂、左手到左臂…再到双脚，先用力使肌肉紧张再运用深慢的吸气、屏气和呼气放松……”。实际上像静息冥想、瑜伽、气功等都可能让患者肌肉群放松。

4　展　望

4.1临床针注射实践中期待广泛推进心理干预心理干预并不意味着只有心理学家才能做，相反，大多数干预措施如深慢呼吸、听音乐、简单的暗示与放松技术等是相当简单的，而且不需要设备辅助，可以直接被各种卫生保健者和家庭成员使用。当然，特定的心理干预措施如催眠术、膈肌呼吸、VR等需要专业人员来执教。各种心理干预措施对疼痛的影响虽然还有待进一步评价，但确实是无害的，能减轻患者焦虑情绪［18］。因此，不管是儿科还是成人科室在针注射等护理操作中都可以应用心理干预来舒缓焦虑和疼痛。

4.2联合心理干预较单一使用能更有效地降低疼痛感知有研究显示，认知催眠疗法比单纯的认知疗法效果优越，催眠也有可能用到分散注意力，比如让患者集中注意力到呼吸的速度和深度上，分离疼痛的感觉，降低疼痛感知［24］。另有研究提示，慢呼吸结合放松疗法比单纯的呼吸疗法能更有效降低疼痛感知与交感神经活动［25］。慢呼吸虽是生物反馈技术、气功、冥想和瑜伽等的关键部分，但这些方法降低疼痛的研究结局却并不一样，这也可能说明降低疼痛感知并不单纯靠慢呼吸起作用，也能合理解释Arsenault等［17］关于呼吸频率对疼痛程度仅有轻微影响的结论。因此，为了更有效地降低注射性疼痛，可能需要多种心理干预方法联合使用。

4.3根据患者年龄、个人特性及疼痛性质来开展心理干预有研究报道，疼痛受年龄、个体疼痛耐受度、情感和注意力等多方面因素的影响［23］。另外，不同性质的损害刺激引起的痛觉信息加工也不同［26］。因此，在实施疼痛干预策略前应仔细评估患者的年龄、个人特性和疼痛性质，因人而异，因材施术。郝丽群等［27］根据患者年龄、文化程度、个性等将注射长效青霉素患者分为外向型、中间型、内向型和胆小型分别进行针对性的心理干预，结果显示，针对性心理干预对缓解注射性疼痛效果显著。

4.4未来研究方向

4.4.1呼吸相和呼吸频率对疼痛的影响和机制目前还需要更多的大样本、多中心、多亚组随机对照试验来分析。

4.4.2催眠疗法被多数研究用于降低儿童和青少年注射性疼痛，但并没有研究者证实到底对哪个年龄段的儿童和青少年有影响，而且很少有人将其用于成人研究。

4.4.3Uman等［5］2008年在系统评价中指出，认知行为干预能显著降低针注射性疼痛，但其2013年对5篇随机对照试验按报道疼痛的不同方法分类后发现，认知行为干预对降低其疼痛无显著影响。但文中也谈到，符合纳入标准的文献数量和样本量太少，还需要大样本的随机对照试验来观察其止痛疗效。

4.4.4不同心理干预对止痛和舒缓焦虑的效果不完全一致。因此，同一种心理干预用于不同针型的注射或不同心理干预用于同一针型注射谁更有效，还需要进一步研究。

综上所述，心理干预用于注射性疼痛的研究有待推进，其不同的心理干预应用到不同针型注射其效果不完全一致，应根据患者年龄、个人特性及疼痛性质来开展个体化心理干预。

［1］Romanò CL，Cecca E.A new method to reduce pin-prick pain of intramuscular and subcutaneous injections［J］.Minerva Anestesiol，2005，71（10）：609-615.

［2］Kruger DF，LaRue S，Estepa P.Recognition of and steps to mitigate anxiety and fear of pain in injectable diabetes treatment［J］.Diabetes Metab Syndr Obes，2015，8：49-56.

［3］朱红芳，汤磊雯，贺晓莉，等.抗凝剂皮下注射护理规范的循证实践［J］.中华护理杂志，2015，50（1）：33-37.

［4］沈醉.疼痛记忆的研究进展［C］//浙江省科学技术学会浙江省针灸学会年会暨学术交流会论文汇编.金华：浙江省针灸学会，2012：194-197.

［5］Uman LS，Chambers CT，McGrath PJ，et al.A systematic review of randomized controlled trials examining psychological interventions for needlerelated procedural pain and distress in children and adolescents：an abbreviated cochrane review［J］.J Pediatr Psychol，2008，33（8）：842-854.

［6］Dahlquist LM，McKenna KD，Jones KK，et al.Active and passive distraction using a head-mounted display helmet：effects on cold pressor pain in children［J］.Health Psychol，2007，26（6）：794-801.

［7］Hartling L，Newton AS，Liang Y，et al.Music to reduce pain and distress in the pediatric emergency department：a randomized clinical trial［J］. JAMA Pediatr，2013，167（9）：826-835.

［8］高钰琳，王琦，魏红云.虚拟现实技术在临床护理中的应用［J］.护士进修杂志，2003，18（5）：457-458.

［9］Hoffman HG，Patterson DR，Carrougher GJ.Use of virtual reality for adjunctive treatment of adult burn pain during physical therapy：a controlled study［J］.Clin J Pain，2000，16（3）：244-250.

［10］Malloy KM，Milling LS.The effectiveness of virtual reality distraction for pain reduction：a systematic review［J］.Clin Psychol Rev，2010，30（8）：1011-1018.

［11］郭春兰，田玉凤.不同分散注意力法对患者伤口敷料更换过程疼痛的影响［J］.实用医学杂志，2014，30（4）：643-645.

［12］Iglesias SL，Azzara S，Argibay JC，et al.Psychological and physiological response of students to different types of stress management programs［J］. Am J Health Promot，2012，26（6）：e149-158.

［13］杨秀梅，臧小彪，尹安春.改良低分子肝素屏气注射法用于腹部不同部位的疼痛观察［J］.护理学报，2011，18（11A）：56-58.

［14］Taddio A，Appleton M，Bortolussi R，et al.Reducing the pain of childhood vaccination：an evidence-based clinical practice guideline［J］.CMAJ，2010，14，182（18）：E843-855.

［15］Zunhammer M，Eichhammer P，Busch V.Do cardiorespiratory variables predict the antinociceptive effects of deep and slow breathing［J］.Pain Med，2013，14（6）：843-854.

［16］王雪花，吴晓云，张津宁，等.腹式呼吸对减轻低分子肝素注射疼痛的影响［J］.中国误诊学杂志，2011，11（23）：5629-5630.

［17］Arsenault M，Ladouceur A，Lehmann A，et al.Pain modulation induced by respiration：phase and frequency effects［J］.Neuroscience，2013，252：501-511.

［18］Zautra AJ，Fasman R，Davis MC，et al.The effects of slow breathing on affective responses to pain stimuli：an experimental study［J］.Pain，2010，149（1）：12-18.

［19］Williams K，Thomson D，Seto I，et al.Standard 6：age groups for pediatric trials［J］.Pediatrics，2012，129（Suppl 3）：S153-160.

［20］Jensen MP，Ehde DM，Gertz KJ，et al.Effects of self-hypnosis training and cognitive restructuring on daily pain intensity and catastrophizing in individuals with multiple sclerosis and chronic pain［J］.Int J Clin Exp Hypn，2011，59（1）：45-63.

［21］Birnie KA，Noel M，Parker JA，et al.Systematic review and meta-analysisof distraction and hypnosis for needle-related pain and distress in children and adolescents［J］.J Pediatr Psychol，2014，39（8）：783-808.

［22］中华医学会.临床技术操作规范：疼痛学分册［M］.北京：人民军医出版社，2004：248.

［23］董素亭，张彬，刘卫华，等.心理干预对针刺所致疼痛的临床研究［J］.辽宁中医杂志，2010，37（9）：1812-1813.

［24］Elkins G，Johnson A，Fisher W.Cognitive hypnotherapy for pain management［J］.Am J Clin Hypn，2012，54（4）：294-310.

［25］Busch V，Magerl W，Kern U，et al.The effect of deep and slow breathing on pain perception，autonomic activity，and mood processing——an experimental study［J］.Pain Med，2012，13（2）：215-228.

［26］赵欣，于布为.疼痛机制研究进展［J］.上海医学，2007，30（6）：462-465.

［27］郝丽群，邹利群.心理干预对注射长效青霉素疼痛的影响［J］.华西医学，2015，30（1）：150-152.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.13.020

A

1009-5519（2016）13-2012-04

四川省遂宁市中心医院科研基金资助项目［2014（45）］。

△，E-mail：48087115@qq.com。

（2016-01-26

2016-02-06）