重度宫腔粘连术后预防再粘连的方法研究进展*

2016-02-21蒙思林综述瑞审校重庆医科大学附属第一医院妇产科重庆400016

现代医药卫生 2016年13期

关键词：节育器透明质宫腔

蒙思林综述，袁　瑞审校（重庆医科大学附属第一医院妇产科，重庆400016）

·综述·

重度宫腔粘连术后预防再粘连的方法研究进展*

蒙思林综述，袁瑞△审校（重庆医科大学附属第一医院妇产科，重庆400016）

子宫疾病；粘连；手术后期间；宫腔镜；宫内避孕器；综合疗法；预后；重度宫腔粘连；综述

宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUA）也称为Asherman综合征，1894年首次被Fritsch描述［1］，其主要临床症状为月经减少甚至闭经、不孕、复发流产、周期性腹痛等。近年来，由于人工流产手术等宫腔操作增多，粘连的发病率有增加趋势。宫腔镜下宫腔粘连分解术（transcervical resection of adhesions，TCRA）是目前治疗IUA最有效的手术治疗方法，但手术仅能恢复宫腔形态，较轻中度IUA而言，重度IUA术后复发率高，易出现再次粘连，治疗效果差。如何有效预防再粘连，提高妊娠率是治疗的难点所在。目前重度IUA术后预防再粘连的方法繁多，疗效不一。本文对各类常见预防宫腔再粘连方法及疗效进行综述。

1　术前预处理子宫内膜

术前予以大剂量雌激素预处理子宫内膜，可使瘢痕软化、内膜组织增生，有助于术中分辨残留的正常内膜组织，利于手术操作，避免和（或）减少因手术导致的二次粘连。有研究表明，术前予以大剂量雌激素［补佳乐（戊酸雌二醇片）每天9 mg，口服，连用3个月］预处理子宫内膜，术后再次以大剂量雌激素人工周期促进内膜修复、球囊+几丁糖预防再粘连、每个月定期复查宫腔镜，月经恢复正常或基本正常者占88.3%（53/60），再粘连率为15.0%（9/60），与术前无大剂量雌激素预处理组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）［2］。但是目前雌激素预处理的相关高质量文献较少，难以说明其有效性及真实性，还需要大量临床试验进一步论证分析。

2　激素加辅助药物治疗

传统IUA的治疗提倡TCRA是前提，物理屏障是关键，雌激素促修复是重点，三则缺一不可。由此可见，激素治疗起到举足轻重的作用。Chen等［3］研究表明，重度IUA患者术前子宫内膜显微镜下表现为血管狭窄、闭合，子宫内膜腺上皮细胞肿胀、间质水肿等缺氧改变，以及大量成纤维细胞聚集。术后予以大剂量雌激素治疗3个月，再次取子宫内膜观察显示有大量新生血管生成，子宫内膜腺体及间质缺氧改变明显好转，成纤维细胞较术前减少。常亚杰等［4］对28例重度IUA患者术后使用圆形节育器为物理屏障，予以补佳乐9 mg/d行3个月人工周期促进内膜修复，术前平均子宫内膜厚度为（3.57± 0.82）mm，大剂量激素治疗3个月后平均子宫内膜厚度为（5.61±0.46）mm，再次粘连率为28.6%（8/28），与激素治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。提示雌激素治疗能够改善重度IUA的预后。但杨茜［5］将重度IUA患者根据术后服用不同剂量补佳乐分为2、4、6、8 mg四组，均使用球囊+透明质酸钠+节育器为物理屏障，术后3个月复查宫腔镜，其再粘连率分别为72.7%、83.3%、79.3%、67.9%，月经恢复好转率分别为72.7%、83.3%、55.2%、60.7%，治疗前后比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。提示雌激素剂量可能与预后无明显关系，或大剂量雌激素不能明显改善重度IUA的预后。有学者在动物实验中发现，大剂量雌激素环境可加剧兔子宫内膜纤维化［6］。因此，目前重度IUA中对于雌激素的使用剂量具有争议。研究发现，重度IUA术后通过各种辅助治疗方法即使恢复正常宫腔形态，但因其内膜薄，容受性低，导致妊娠率低下。大剂量雌激素联合阿司匹林可明显改善重度IUA术后子宫的血液循环、子宫内膜形态，增加子宫内膜厚度（排卵期子宫内膜厚度可达10 mm）和A型子宫内膜比例，提高妊娠率，且作用效果与剂量无明显关系，小剂量阿司匹林即可［7-8］。也有学者对重度IUA患者术后给予中等剂量雌激素+节育器配合养血通络、补肾填精等中药治疗，术后3个月再粘连率为10.0%（3/30）［9］，治愈率为90.0%。提示中西医结合不失为改善重度IUA预后的可行方法之一。

3　物理屏障

3.1宫内节育器节育器体积小，隔离作用弱，可引起无菌性炎症，周边甚至中间可再次形成粘连［10］，不利于重度粘连的愈合。乔琳等［11］研究表明，重度IUA患者行TCRA后，宫腔内根据不同粘连类型、不同粘连面积放置不同种类节育器，甚至放入2枚，以戊酸雌二醇10mg/d促内膜修复，术后3个月复查宫腔镜发现100.0%（15/15）再粘连，其中有5例仍然为重度粘连。说明单独使用节育器预防重度IUA效果差。

3.2球囊导尿管球囊体积大，能够将宫腔面充分隔离开，较使用节育器预防粘连效果好。申爱荣等［12］将120例重度IUA患者分为放环组与球囊配合环组，术后均给予玻璃酸钠宫腔注射、雌激素人工周期治疗，再粘连率分别为32.8%（20/61）、16.9%（10/59），月经改善率分别为85.2%（52/61）、96.6%（57/59），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；妊娠率分别为42.2%、46.6%，两组比较，差异无统计学意义（P=0.613）。但应注意球囊放置时间过久或注水量过大可引起内膜面受压，影响血液循环，而且有引起感染风险、不利于内膜修复、有出现宫颈松弛的可能［13］。

3.3羊膜羊膜来源于滋养细胞，抗原性低，同时具有免疫抑制活性。在预防再粘连过程中兼有机械屏障作用和多种生物活性，可表达多种生长因子，抑制炎症和促新生血管形成，抑制纤维化。在重度IUA中，羊膜配合球囊使用其再粘连率为27.2%～92.3%，但复发粘连程度多为轻中度；羊膜球囊组较球囊组再粘连率低，新鲜羊膜疗效优于冻干羊膜；妊娠率、活产率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）［14-16］。上述研究均为小样本单中心研究，不能说明羊膜真实效用。羊膜只提供基质，非活细胞，重度IUA基底膜损伤严重，单纯移植羊膜也难以使其完全恢复，而且存在交叉感染风险。

3.4几丁糖医用几丁糖不仅具有润滑、生物屏障功能，还可选择性促进上皮细胞生长，具有抑制成纤维细胞、止血、抑制局部血纤维蛋白束生成、抑菌等生物学特性。但是几丁糖流动性大，若与节育器合用，再粘连率为66.7% （6/9），与单纯使用节育器预防再粘连比较，差异无统计学意义（P＞0.05）［17］。宫腔内安置球囊可阻止几丁糖经宫颈口流出，几丁糖配合球囊预防再粘连效果优于节育器，术后再粘连率为14.7%～20.6%，单用球囊再粘连率为50.0%～58.8%，2种方法比较，差异有统计学意义（P＞0.05）［18-19］。

3.5透明质酸钠透明质酸钠可隔离宫腔面，发挥止血、抑菌、抗炎、促进创面愈合、调节渗透压等作用，被广泛用于预防和减少外科手术后粘连，但其降解速度快（1～2 d即被降解），不能在粘连形成的关键时期起作用，且来源于公鸡冠或微生物发酵，有免疫原性［20-21］。重度IUA术后给予球囊联合透明质酸钠预防粘连，再粘连率及妊娠率均约为40.0%，月经恢复正常率为50.0%～71.4%，效果明显优于单用球囊者［21-22］。考虑到透明质酸钠具有流动性且降解吸收快，故有研究者使用降低了流动性、增加体内存留时间的自交联透明质酸钠凝胶预防中重度IUA，其再粘连发生率为12.7%（7/55），与不用自交联透明质酸钠凝胶组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）［23］。

3.6防粘连膜目前IUA常用防粘连膜有聚乳酸防粘连膜和interceed膜，二者均无毒、无刺激，生物相容性好，可被人体降解吸收，前者局部止血效果明显。余延晓等［24］将73例重度IUA患者分为聚乳酸膜组与IUD组，2个月后再粘连率分别为39.4%（13/33）、52.5%（21/ 40），月经改善率分别为93.9%（31/33）、75.0%（30/40），两组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。乔琳等［11］研究表明，术后以interceed膜包裹节育器为物理屏障，加以大剂量雌激素促内膜修复，3个月后复查宫腔镜，再次粘连率为52.6%（10/19）。2项研究提示，无论用膜与否，妊娠率均无明显差异，且均在30.0%以下［11，24］。

4　术后规律宫腔镜复查

重度IUA患者正常内膜组织损伤严重，术后再粘连发生率高，若术后定期行宫腔镜复查，不仅能了解宫腔恢复情况，还能及时给予非能量器械松解新发粘连带，减少能量器械对内膜的热辐射损害，同时也能降低重复行宫腔镜手术的概率，有效提高重度IUA的预后［25］。术后规律宫腔镜检查显示了其不可代替的有利作用，但是目前对于首次宫腔镜复查的时机、宫腔镜复查的频率无明确标准。有学者在术后第5天即行宫腔镜复查，清除炎性渗出物、坏死组织和新发粘连带，3个月后平均子宫内膜厚度可达9.0mm，再次宫腔粘连率仅为7.4%（2/27）［26］。

5　小　结

由于重度IUA致密瘢痕影响雌激素到达作用部位、基底层损伤重、手术切割和热辐射形成再次创伤等原因，造成术后对雌激素反应欠佳。虽然有文献报道联合应用阿司匹林取得较满意疗效，提高了子宫内膜厚度及A型子宫内膜比例，但未报道妊娠率［7］。目前对雌激素的使用剂量仍存有争议，因各项研究采用粘连评分系统不一样，且多联合其他辅助治疗措施，故对于激素的真实作用难以评价；术后3个月复查即使宫腔形态正常、月经恢复正常，其后的随访仍有43.5%患者再发不同程度粘连。若常规使用3个月雌激素治疗，停药后可能再次出现月经减少或闭经，故重度IUA患者需延长随访时间并且增加雌激素服用时间［11］；重度IUA治疗后排卵期内膜厚度明显薄于正常人，无论采用何种预防粘连措施，妊娠率、活产率均无明显提高［9，11，21-22］，这与基底膜损伤重、子宫内膜干细胞缺损、腺上皮再生困难有关。从干细胞角度理解粘连形成机制为研究者从细胞水平寻找新的治疗方法提供了契机，但是，由于操作复杂、伦理问题、致瘤风险等原因，虽偶有单个临床治疗成功案例报道，但目前仍多为基础实验性研究，还有待继续探索和反复论证［27］。总之，重度IUA的治疗效果不甚满意，临床上应以预防为主，加强对高危宫腔手术患者的教育宣传，减少粘连发生。

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