彭　新综述，何　泉审校（重庆医科大学附属第一医院心血管内科，重庆400016）

心房颤动导管射频消融术后抗凝治疗研究进展*

彭新综述，何泉△审校（重庆医科大学附属第一医院心血管内科，重庆400016）

导管消融术；抗凝药；手术后期间；心房颤动；综述

心房颤动（简称房颤）是最常见的心律失常之一，且随着年龄的增长患病率逐渐增加。阵发性房颤射频消融成功率可达70%～90%，持续性房颤射频消融术成功率也能达到60%～70%［1］。随着房颤导管射频消融（radiofrequency catheter ablation，RFCA）器械的进步、方法的改进及经验的积累，目前RFCA已成为治疗房颤最有效的治疗方案，在目前的相关指南中，RFCA在房颤治疗中的地位得到进一步提高。RFCA术后血栓栓塞是其严重的并发症，且发生率较高。本文就房颤RFCA术后的抗凝治疗作一综述。

1　术后早期抗凝治疗

根据2012美国心律学会/欧洲心律学会/欧洲心律协会房颤导管和外科消融专家共识，RFCA术后至少需要抗凝治疗2个月［2］。因此，以2个月为节点，将RFCA术后抗凝治疗分为早期抗凝及晚期抗凝。

1.1RFCA术后早期需抗凝治疗的主要原因

1.1.1RFCA引起血栓栓塞的因素由于RFCA术中对心内膜、心肌细胞及血管内膜造成的损伤，术中使用多根导管易在局部形成湍流［3］，凝血系统中血栓前状态分子标志物浓度的显著变化等因素，均可致血栓风险升高。因此，减少术中导管使用根数、缩短手术时间，能减少血栓形成风险。在手术能源选择上可以选择冷冻消融，因冷冻消融能更好地保存心房肌组织，组织损伤小，瘢痕形成较小，组织修复更快，损伤局部几乎不形成血栓［4］，而且能更好地保持心内膜的光滑性，减少血栓形成风险［5］。

1.1.2心房顿抑现象心房顿抑是RFCA术后心脏恢复窦性心律后左心房及左心耳仍未恢复正常功能的现象，是其术后形成血栓的重要机制。罗田田等［6］发现，RFCA术后第3天患者仍处于心房顿抑状态，术后1个月左心房功能恢复，认为RFCA导致心肌组织水肿及瘢痕形成与心房顿抑的发生有一定关系。杨英焘［7］发现，RF CA术后左心功能下降可持续4周，且术后第1周最明显。该研究同时发现，他汀类药物具有改善RFCA术后左心功能并缩短心房顿抑持续时间的作用，但他汀类药物在RFCA术后是否具有实际临床应用价值尚需进一步研究证实。

1.2RFCA术后早期抗凝治疗策略RFCA术后是血栓栓塞高危期，Oral等［8］对755例RFCA术后患者进行了随访，发现缺血性脑卒中大多发生在RFCA术后2周内。根据目前相关指南，RFCA术后早期需要积极抗凝治疗，以降低血栓风险。

1.2.1血栓低危患者 RFCA术后早期的抗凝治疗CHA2DS2-VASc评分小于或等于1分的患者在术后早期是否需使用抗凝药物目前尚无统一意见。Bunch等［9］认为，在CHADS2评分为0分或1分的患者中使用阿司匹林抗血小板能起到足够的保护作用。尹晓盟等［10］认为，CHADS2评分小于或等于1分的患者血栓风险较低，该部分仅使用阿司匹林患者与仅使用华法林患者比较，不但不增加血栓风险，而且还可以降低出血风险。尽管目前有少量证据表明RFCA术后血栓低危患者仅使用阿司匹林即可，但大多数研究仍认为，在RFCA术后早期，低危患者仍应继续积极抗凝治疗。Noseworthy等［11］研究认为，RFCA术后3个月内任何不完整或间断的口服抗凝药物均会增加脑卒中的风险。目前普遍认为，在房颤患者中，华法林预防血栓的效果不但优于阿司匹林，而且不增加出血风险。《2012年房颤导管消融共识》及《2014年加拿大房颤指南》均认为，无论血栓高危或低危患者，RFCA术后至少需继续抗凝治疗2个月。故低危患者是否可仅使用阿司匹林抗血小板或不使用抗凝药物尚缺乏足够证据。

1.2.2血栓高危患者RFCA术后早期的抗凝治疗对于CHA2DS2-VASc评分大于或等于2分的患者，RFCA术后予以抗凝治疗无争议，需积极抗凝治疗。在药物选择上分为口服传统抗凝药华法林及新型口服抗凝药。

根据相关研究，目前有充分证据表明，围术期持续使用华法林优于间断使用华法林加低分子肝素桥接法，不但能减少凝血指标波动、血栓栓塞及出血风险，而且使用更方便，患者易于接受［12］。若术前患者已使用华法林抗凝，且国际标准化比率（international normalized ratio，INR）达2.0～3.0，术后可继续使用法华林抗凝。若术前未使用华法林或使用华法林后INR未达标者，则需给予低分子肝素进行桥接，以降低血栓风险。

新型口服抗凝药物包括达比加群酯胶囊、利伐沙班及阿哌沙班等。由于华法林有个体用量差异大、易受食物影响、需要严密监测INR等缺点，所以新型抗凝药物具有较高的临床应用价值。

达比加群酯为直接凝血酶抑制剂。Lakkireddy等［13］研究发现，与华法林比较，达比加群酯在RFCA围术期有更高的出血风险。但在该研究中，患者行RFCA当天早晨才停用达比加群酯。而有研究表明，对于在侵入性操作前至少1～2 d停用达比加群酯的患者，其出血及血栓风险并未明显增加［14］，因此作者认为，停用达比加群酯时间较晚可能是出血风险升高的原因。Efremidis等［15］研究表明，低剂量达比加群酯在RFCA围术期的安全性及有效性较维生素K拮抗剂醋硝香豆素无明显区别。利伐沙班为Ⅹa因子抑制剂，国内外多项研究均发现，利伐沙班在RFCA围术期其主要出血风险及血栓风险与华法林相比无明显区别［13，16-19］。目前多数研究认为，达比加群酯、利伐沙班及华法林在围术期抗凝方面的安全性及有效性无明显区别［20-21］，但尚缺乏大样本、多中心的临床数据证实此观点。另外，国内相关研究较少，在新型抗凝药物使用剂量上较其他人种是否有区别尚不明确。此外，尚需大样本的研究来明确各种新型抗凝药物及法华林在RFCA围术期应用的区别，以便能更合理地选择RFCA围术期的抗凝方案。

新型抗凝药物无须反复监测凝血象，并且用量相对固定，可以提高患者的依从性，但目前新型抗凝药物价格较法华林高，这无疑会阻碍其在我国的应用。随着我国经济的发展及国家医疗投入的增加，新型口服抗凝药物可能使我国广大接受RFCA的房颤患者获益。

2　术后晚期抗凝治疗

尽管有学者认为RFCA可以降低房颤患者远期卒中风险，但至今尚未得到证实。因此，RFCA 2个月后是否需继续抗凝治疗仍未达成共识。

RFCA术后患者是否需要晚期抗凝与RFCA术后房颤复发密切相关。目前相关研究显示，所谓成功消融的患者维持正常心率的可能性仍会逐渐下降。日本学者对238例接受RFCA的阵发性房颤患者进行6.2年随访，期间有84例患者房性快速性心律失常复发，其中又有69例再次接受RFCA，所有患者中有201例在未使用抗心律失常药物的情况下维持正常心率［22］。但该研究仅针对阵发性房颤患者，即使部分复发患者接受了再次手术，所有患者中依然有约15%在随访结束时未能维持正常心率。另一日本学者在对53例有症状的持续性房颤患者行RFCA术后1年的随访中发现有16例患者复发［23］。但该研究样本量小，且主要是为了寻找射频消融术后房颤复发的原因。Tzou等［24］随访了接受肺动脉隔离术的阵发性及持续性房颤患者239例，结果1年内复发99例（41%），其中123例患者在未服用抗心律失常药物的情况下未复发，对这123例患者进行持续随访发现，3、5年未复发患者分别占84%、71%，呈逐年下降趋势。但作者认为上述研究随访时间相对较长，患者在行RFCA时技术相对落后，且术者经验相对欠缺，随着射频消融术技术的发展及经验的积累，目前RFCA术后患者实际复发率可能相对较低。

另外，RFCA术后无症状复发也并不少见。Arbelo等［25］研究随访了欧洲多个中心成功行RFCA的患者1 300例，其中1年内复发337例（26.3%），且复发者中有超过50%的患者无症状复发。还有研究提示，无症状房颤发作与有症状房颤发作的比值由术前的1.1上升至3.7，差异有统计学意义（P＜0.05）；无症状房颤发作的比例也由术前的36%上升至术后的68%，其中有12例患者完全为无症状发作［26］。因此，仅靠症状评估RFCA是否成功是不可行的，且可能因无自觉症状而降低患者的依从性，应对RFCA术后患者进行相关健康教育并加强随访。停用口服抗凝药不能仅依靠患者的症状，还需要严密监测心率，包括教育患者自行监测脉律、多次行普通心电图、24 h动态心电图，必要时应完善长时程动态心电图监测，以明确患者是否有房颤复发。

尽管RFCA术后仍有一定的复发率且无症状复发者比例较高，但目前有相关研究发现，成功行RFCA后期可以停用口服抗凝药。Themistoclakis等［27］研究发现，成功行RFCA后3～6个月停用口服抗凝药患者与继续口服抗凝药患者在栓塞事件发生率上无明显差异，并且主要出血风险相对较低。同时，丹麦一项全国性的随访研究同样发现，房颤RFCA术后3个月继续抗凝治疗增加的出血风险超过其降低血栓栓塞带来的获益；该研究同时还发现，CHA2DS2-VASc评分不能很好地评估RFCA术后患者的卒中风险，但是既往是否有卒中病史与卒中风险增加相关［28］。

目前术后是否需要晚期抗凝治疗仍未达成共识，根据《2012欧洲房颤射频消融专家共识》及《2014加拿大房颤指南》，若患者成功行RFCA，是否需要继续抗凝应取决于患者的卒中危险因素而不是患者的症状。目前仍需根据CHA2DS2-VASc评分或CHADS2评分来评估房颤患者的卒中风险，但该评分是否能很好地评估RFCA术后患者的卒中风险并指导抗凝药物的使用仍需要进一步研究。OCEAN研究可以制定出能更准确评估房颤RFCA术后患者卒中风险的标准。因此，若考虑在成功行RFCA术后晚期停止抗凝治疗，需要评估患者有无复发，再根据患者的卒中风险决定是否停用抗凝药物。

3　小结与展望

目前，RFCA为治疗症状性房颤重要的治疗方案，而RFCA术后栓塞事件并不少见。RFCA术后低危患者（CHADS2评分小于或等于1分或CHA2DS2-VASc评分小于或等于1分的患者）早期是否可以不使用抗凝药物或只使用阿司匹林抗血小板尚不明确，需进一步研究证实。目前普遍认为，在RFCA围术期不间断口服抗凝药物优于低分子肝素桥接法。目前很多研究发现，新型口服抗凝药在RFCA围术期抗凝效果及主要出血风险方面与华法林无明显差异，但仍需大样本的研究证实。由于RFCA术后仍有相当一部分患者复发且无症状复发者比例较术前明显升高，但目前没有量表能很好地评估RFCA术后患者的卒中风险，故仍需使用CHA2DS2-VASc评分或CHADS2评分评估房颤患者的卒中风险，并根据评分决定是否行术后晚期抗凝治疗。期待有更准确的RFCA术后卒中风险评估量表的出现以指导术后晚期抗凝治疗。

［1］王辰，王建安.内科学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2015：243.

［2］Calkins H，Kuck KH，Cappato R，et al.2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation：recommendations for patient selection，procedural techniques，patient management and follow-up，definitions，endpoints，and research trial design［J］.Europace，2012，14（4）：528-606.

［3］徐孟媛，刘述川，张彦，等.射频消融术治疗房颤后并发血栓栓塞形成的机制［J］.现代生物医学进展，2014，14（31）：6183-6185.

［4］裴晓阳，胡雪松，徐亚伟，等.导管冷冻消融隔离肺静脉治疗心房颤动［J］.岭南心血管病杂志，2009，15（2）：105-108.

［5］崔永强，孟旭.心脏外科手术治疗心房颤动各种消融能源的应用进展［J］.中国循环杂志，2007，22（2）：159-160.

［6］罗田田，张萍，任建丽，等.射频消融术后房颤患者左房结构和功能的超声评价［J］.中国超声医学杂志，2015，31（8）：712-715.

［7］杨英焘.心房颤动射频消融术后左房顿抑的变化及阿托伐他汀钙对其作用［D］.石家庄：河北医科大学，2015.

［8］ Oral H，Chugh A，Ozaydin M，et al.Risk of thromboembolic events after percutaneous left atrial radiofrequency ablation of atrial fibrillation［J］. Circulation，2006，114（8）：759-765.

［9］Bunch TJ，Crandall BG，WeissJP，et al.Warfarin is not needed in low-risk patients following atrial fibrillation ablation procedures［J］.J Cardiovasc Electrophysiol，2009，20（9）：988-993.

［10］尹晓盟，夏云龙，高连君，等.华法林在低栓塞风险的心房颤动患者射频消融术后的应用［J］.中国医药指南，2010，8（13）：30.

［11］Noseworthy PA，Yao X，Deshmukh AJ，et al.Patterns of anticoagulation use and cardioembolic risk after catheter ablation for atrial fibrillation［J］. J Am Heart Assoc，2015，4（11）：e002597.

［12］Di Biase L，Burkhardt JD，Santangeli P，et al.Periprocedural stroke and bleeding complications in patients undergoing catheter ablation of atrial fibrillation with different anticoagulation management：results from the role of coumadin in preventing thromboembolism in atrial fibrillation（AF） patients undergoing catheter ablation（COMPARE）randomized trial［J］. Circulation，2014，129（25）：2638-2644.

［13］Lakkireddy D，Reddy YM，Di Biase L，et al.Feasibility and safety of dabigatran versus warfarin for periprocedural anticoagulation in patients undergoing radiofrequency ablation for atrial fibrillation：results from a multicenter prospective registry［J］.J Am Coll Cardiol，2012，59（13）：1168-1174.

［14］Kovacs RJ，Flaker GC，Saxonhouse SJ，et al.Practical management of anticoagulation in patients with atrial fibrillation［J］.J Am CollCardiol，2015，65（13）：1340-1360.

［15］Efremidis M，Vlachos K，Letsas KP，et al.Low dose dabigatran versus uninterrupted acenocoumarol for peri-procedural anticoagulation in atrial fibrillation catheter ablation［J］.J Electrocardiol，2015，48（5）：840-844.

［16］ROCKET AF Study Investigators.Rivaroxaban-once daily，oral，direct factor Xa inhibition compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation：rationale and design of the ROCKET AF study［J］.Am Heart J，2010，159（3）：340-347.

［17］章玲，李军，麦爱欢，等.心房颤动射频消融术后利伐沙班和华法林抗凝治疗对比研究［J/CD］.中华临床医师杂志：电子版，2015，9（12）：118-120.

［18］Cappato R，Marchlinski FE，Hohnloser SH，et al.Uninterrupted rivaroxaban vs.Uninterrupted vitamin K antagonists for catheter ablation in nonvalvular atrial fibrillation［J］.Eur Heart J，2015，36（28）：1805-1811.

［19］Nairooz R，Sardar P，Pino M，et al.Meta-analysis of risk of stroke and thrombo-embolism with rivaroxaban versus vitamin K antagonists in ablation and cardioversion of atrial fibrillation［J］.Int J Cardiol，2015，187：345-353.

［20］Phan K，Wang N，Pison L，et al.Rivaroxaban versus warfarin or dabigatran in patients undergoing catheter ablation for atrial fibrillation：a meta-analysis［J］.Int J Cardiol，2015，185：209-213.

［21］Aryal MR，Ukaigwe A，Pandit A，et al.Meta-analysis of efficacy and safety of rivaroxaban compared with warfarin or dabigatran in patients undergoing catheter ablation for atrial fibrillation［J］.Am J Cardiol，2014，114（4）：577-582.

［22］Yamaguchi Y，Sohara H，Takeda H，et al.Long-term results of radiofrequency hot balloon ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation：safety and rhythm outcomes［J］.J Cardiovasc Electrophysiol，2015，26（12）：1298-1306.

［23］Kanda T，Masuda M，Sunaga A，et al.Low left atrial appendage flow velocity predicts recurrence of atrial fibrillation after catheter ablation of persistent atrial fibrillation［J］.J Cardiol，2015，66（5）：377-381.

［24］Tzou WS，Marchlinski FE，Zado ES，et al.Long-term outcome after successful catheter ablation of atrial fibrillation［J］.Circ Arrhythm Electrophysiol，2010，3（3）：237-242.

［25］Arbelo E，Brugada J，Hindricks G，et al.The atrial fibrillation ablation pilot study：a European Survey on Methodology and results of catheter ablation for atrial fibrillation conducted by the European Heart Rhythm Association［J］.Eur Heart J，2014，35（22）：1466-1478.

［26］Verma A，Champagne J，Sapp J，et al.Discerning the incidence of symptomatic and asymptomatic episodes of atrial fibrillation before and after catheter ablation（DISCERN AF）：a prospective，multicenter study［J］. JAMA Intern Med，2013，173（2）：149-156.

［27］Themistoclakis S，Corrado A，Marchlinski FE，et al.The risk of thromboembolism and need for oral anticoagulation after successful atrial fibrillation ablation［J］.J Am Coll Cardiol，2010，55（8）：735-743.

［28］Karasoy D，Gislason GH，Hansen J，et al.Oral anticoagulation therapy after radiofrequency ablation of atrial fibrillation and the risk of thromboembolism and serious bleeding：long-term follow-up in nationwide cohort of Denmark［J］.Eur Heart J，2015，36（5）：307-314.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.13.021

A

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重庆市卫生局科研基金资助项目（2011-2-111）。

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（2016-01-252016-02-08）