祝元丰

胸腰段脊柱结核患者不同内固定修复方法的选择原则

祝元丰

【摘要】目的 探讨胸腰段脊柱结核不同内固定修复方法的选择原则。方法 选取中国医科大学附属第一医院鞍山医院2008年1月至2014年2月收治的60例胸腰段脊柱结核患者作为研究对象，根据患者结核部位、椎体破坏程度分别选择一期前路病灶清除植骨融合内固定和后路椎弓根钉棒固定+前路病灶清除治疗，观察患者术后脊柱恢复情况。结果60例患者术中未损伤任何神经组织，各症状明显改善，术后神经损伤分级较术前明显提高（P＜0.05）。患者植骨融合时间平均（5.1±1.3）个月，随访至今，脊椎后凸Cobb角平均（8±0.8）°，无内固定物松动、断裂，无复发。结论 对胸腰段脊柱结核患者采取内固定修复治疗时，需根据患者实际情况，采用不同的内固定方法，可提高患者脊柱稳定性。

【关键词】胸腰段脊柱结核；内固定；修复方法；选择原则

辽宁省鞍山市中国医科大学附属第一医院鞍山医院，辽宁鞍山 114000

胸腰段脊柱结核是脊柱结核常见类型，其发病隐匿，若治疗不及时，结核病灶则会破坏脊髓椎体，致脊柱后凸畸形［1］，对脊髓、神经根产生压迫，致残率高。目前，内固定修复是治疗胸腰段脊柱结核的主要手段，而选择合理的内固定方法，是提高患者治疗效果的关键。本研究以我院收治胸腰段脊柱结核患者为研究对象，分别采取不同的内固定修复治疗方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院在2008年1月至2014年2月期间收治的60例胸腰段脊柱结核患者作为研究对象，经胸腰椎X线、CT及磁共振成像（MRI）检查，临床症状、布鲁菌病常规化验，确诊为胸腰段脊柱结核［2］；患者均耐受此次手术，均同意参与本研究，并签署了知情同意书。在研究对象中，男37例，女23例；年龄20～60岁，平均（42±7）岁；患者表现为腰背部疼痛、腰部活动受限；8例患者累及1个椎体，46例患者累及2个椎体，6例患者累及3个椎体。

1.2 治疗方法 患者术前均使用常规四联抗结核药物治疗2～4周，包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，以减轻患者的结核中毒症状，并检查红细胞沉降率情况。术前进行常规CT、MRI检查，确定患者椎体破坏情况，结核范围、位置及累及情况。患者采用全身麻醉，37例患者病变主要表现为前中柱破坏，后柱正常，行一期前路病灶清除植骨融合内固定，取右侧卧位，沿第12肋间走行作切口，必要时于合适方向延长切口，切除第12肋骨，于肋床前端分离至腹膜并推开，向后扩大切口，寻找胸膜反折并向上切断左侧膈肌脚，分开腰大肌，抽取脓液，定位。切断节段血管并缝合，暴露T12、L1-2椎体，彻底清除椎间盘坏死组织、内脓液、死骨等异物，缓解脊髓、神经根压迫症状。在清除病灶后，对上下椎体残存的骨质进行适当修整，做骨槽，距离椎体后缘1 cm处适当植入髂骨块或肋骨块。在C型臂透视下安装前路钛板并固定。术区反复冲洗，止血，局部放置0.3 g异烟肼，置引流管，逐层关闭。23例患者累及椎体破坏严重，前路无法安装内固定材料，并且要跨越2个椎间隙，脓肿稀薄，术后需取出内置物，因此行后路经椎弓根螺钉内固定+侧前路病灶清除植骨融合治疗，一期前路病灶清除植骨融合手术10例，二期前路病灶清除植骨融合手术13例，患者取俯卧位，在C型臂透视下置椎弓根螺钉，固定节段双侧小关节并融合，处理椎板去皮质，植入异体骨，置引流管，关闭切口。根据患者体质、手术时间，确定一期或二期前路病灶清除植骨融合手术，手术方法同上述37例患者方法。

所有患者术后均经常规四联抗结核药物治疗，盐袋外压腹部，根据患者固定情况，术后2周适当下床活动。随访至今，经CT、X线片检查，观察患者内固定物融合、神经功能，观察Frankel脊髓损伤分级情况，并测量脊柱后凸Cobb角。

1.3 评价标准［3］Frankel脊髓损伤分级：A级：损伤平面无任何感觉；B级：损伤平面下只剩部分骶区感觉；C级：损伤平面未存在有用功能，只剩部分肌肉运动功能；D级：患者可扶拐行走，损伤平面下存在不完全肌肉功能；E级：患者各平面功能、感觉良好，存在病理反射。

1.4 统计学分析 所有数据采用SPSS 20.0统计软件进行分析，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

60例患者术中均未损伤任何神经组织，术后红细胞沉降率降低，腰背部疼痛消失，下肢功能恢复。术前Frankel脊髓损伤分级为：A级12例（20.0%），B级34例（56.7%），C级14例（23.3%）。术后Frankel脊髓损伤情况为：D级7例（11.7%），E级53例（88.3%）。手术前后Frankel脊髓损伤分级比较明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后随访至今，患者植骨融合时间2～8个月，平均（5.1±1.3）个月，脊椎后凸Cobb角0°～18°，平均（8.0±0.8）°，无内固定物松动、断裂情况，随访至今无复发。

3 讨论

脊柱结核是肺外结核常见类型，通常发病隐匿，若治疗不及时或不彻底，结核病灶呈进行性发展，则会累及脊柱前、中及后柱，从而破坏椎体，诱发脊柱后凸畸形症状。胸腰段是脊柱结核常累及部位，病情进展快，一般结核只侵犯一个椎体，但可透过椎间盘，从而累及邻近椎体，致多椎体结核。胸腰椎脊柱结核手术方法较多，内固定修复是其主要治疗方法。

目前，前路病灶清除植骨融合内固定是治疗胸腰椎脊柱结核的主要方法，其手术指征为：病灶累及1个椎体，椎体骨质超过50%范围无损伤；累及2个椎体时，病变椎体50%骨质完好，脊椎后凸Cobb角应低于30%，术后残存椎体可安放前路钛板。通常多数患者病变主要表现为前中柱破坏，后柱正常，前路手术可充分暴露脊柱前中柱，暴露脊髓前侧，明确病灶位置，所以可直接清除病灶，预防脊髓和硬脊膜损伤［4］，并能彻底清除脓腔、死骨及坏死组织等，使结核杆菌无法进入密闭环境，致使结核杆菌凋亡。通过联合脊柱前方入路，可彻底清除病灶，行椎管减压，安全性高，可预防脊髓损伤。同时，前中柱植骨融合内固定，可提供更好的植骨床和较广的融合范围，确保脊柱后柱的稳定性，促进脊椎稳定性的重建。但是，前路病灶清除植骨融合术暴露范围广，需大范围剥离相邻肢体，易损伤胸腹部，且螺钉固定在椎体上，存在较高的内固定松动风险。

后路经椎弓根螺钉内固定的手术指征为：累及椎体破坏严重，前路无法安装内固定材料，并要跨越2个椎间隙，脓肿稀薄，术后需取出内置物。通过后路经椎弓根螺钉内固定，螺钉置入病灶正常椎骨，不与病灶接触，不会影响结核病灶，避免感染发生；可撑开椎间隙，使脊柱生理曲度恢复正常，矫正后凸畸形，术后方便取出后路固定物。但是，后路清除病灶术野小，无法彻底清除死骨，难以引流，此时联合前方入路病灶清除植骨融合十分重要。在本研究中，根据患者具体情况，分别选择一期前路病灶清除植骨融合内固定和后路椎弓根钉棒固定+前路病灶清除治疗，60例患者术中未损伤任何神经组织，各症状明显改善，术后神经损伤分级较术前明显提高，差异有统计学意义。提示，临床治疗胸腰椎脊柱结核需根据患者病变实际情况，掌握病灶位置、椎体累及情况及损伤程度，选择最佳的手术方法，可显著提高患者的治疗效果。林静和郑明辉［4］对30例胸腰段脊柱结核采取一期后路病灶清除、植骨融合内固定术治疗，术后患者神经功能均有不同程度的恢复，恢复至E级，所有患者骨性愈合，恢复良好。与本研究结果类似。

值得注意的是，术中切除椎体时，范围不宜过大，否则会影响固定效果；前方入路暴露不完全时，可适当延长切口，以便暴露病变节段；置入内固定物时，不宜跨越过多的椎间隙，以免影响螺钉固定。而在治疗胸腰椎脊柱结核时，手术只能清除显性病灶，但通常病灶部位也存在相应的隐性病灶。因此，围术期规范化抗结核药物治疗，是保证患者手术成功、预防术后复发的关键措施，应贯穿患者治疗全程。而单纯手术治疗只是作为治疗胸腰椎结核患者的辅助手段，无法替代化疗治疗。在术前、术后给予患者抗结核药物治疗，应遵循“早期、规律、全程、联合、适量”原则，术前给药，减轻患者结核症状，规律用药，不随便更换化疗方案；术后给药，使结核药物可直接作用于病灶部位，提高了患者的手术治疗效果，预防术后复发。此研究中患者手术前后均使用常规四联抗结核药物治疗2～4周，效果满意。

但是，在实际随访中，患者联系方式变化快且较多，随访困难，资料不够完善。因此，在今后工作中需建立完善的随访制度，积极开展电话、地址等随访方法，利于医师掌握患者术后恢复情况，对以后的临床工作提供必要的参考依据。

综上所述，对胸腰段脊柱结核患者采取内固定修复治疗时，需根据患者实际情况，采用不同的内固定方法，可提高患者脊柱稳定性。

参考文献

［1］ 张嘉利，李大伟，马远征，等.多节段胸腰椎脊柱结核外科治疗的回顾性研究［J］.中国防痨杂志，2013，35（5）：305-308.

［2］ 秦雨，赵刚，和桓德，等.前后路内固定手术治疗胸腰段脊柱结核的对比研究［J］.中国实用医药，2013，8（35）：80-81.

［3］ 邢文华，霍洪军，肖宇龙，等.不同植入物内固定修复胸腰段脊柱结核：后凸Cobb角及脊柱稳定性比较［J］.中国组织工程研究，2015，19（13）：2034-2039.

［4］ 林静，郑明辉.一期后路病灶清除、植骨融合内固定术治疗胸腰段脊柱结核30例疗效观察［J］.山东医药，2014，54（3）：35-37.

【中图分类号】R687

【文献标志码】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.06.045

作者简介：祝元丰（1980.12-），本科学历，主治医师。研究方向：骨外科学