李 巍 孙阿敏 马爱霞

用药依从性对老年患者疾病治疗的影响

李 巍 孙阿敏 马爱霞

【摘要】老年患者的用药治疗依从性差，其直接和间接影响巨大而复杂，不仅制约了药物有效性的发挥以及导致不良事件发生，而且浪费了较多药物资源和看护成本。老年患者低依从性是患者特征、给药方式、疾病心理以及支付能力等因素共同作用的结果。临床实践中，应通过减少给药次数、简化给药途径、加强社会支持等措施加以应对。

【关键词】依从性；老年患者；有效性；经济性；安全性

中国药科大学国际医药商学院，江苏南京 210009

我国第6次人口普查数据显示，2010年老龄人口（＞60岁）为1.78亿人，占总人口的13.3%，预计2025年将升至19.7%［1］。随着我国人口老龄化加剧，需要疾病照料的高龄患者也呈逐年上升趋势。由于老年人解剖结构的退行性变化，生理功能普遍降低，对疾病易感性增加，且长期接触环境致病因素，使之成为各类疾病尤其是慢性病的患病主体［2］。老年患者中，身兼数病、愈而复发、因病致贫、抱病余生等现象严重，因而形成了虽长寿但不健康的局面。

临床实践中，干预方案实施的目的是实现最大化治疗效果。在对干预措施（尤其是药物）有效性评价过程中，研究者一般通过开展随机对照试验，比较不同药物的“疗效”。然而，临床试验在严格控制变量的情况下，无法反映真实世界药物作用的“效果”。实际治疗中，可能出现很多与临床试验不同的状况，如疾病复杂程度、联合用药情况、药物相互作用和用药依从性等，其均可影响治疗效果。

其中，依从性的影响尤为突出。医嘱是指医师根据患者疾病状况、生理病理特点，制订的个体化治疗方案，是对不同时期所需的药物种类和剂量、给药途径和方法以及饮食、生活方式等行为的详细说明。用药依从性可理解为按照医嘱规定对疾病进行规律治疗的程度［3］，可反映患者对正确治疗方法、安全合理用药、医师临床推荐的认知水平和执行情况［4］。

1 老年患者用药依从性概述

某种意义上讲，真实世界的治疗效果反映了患者对医嘱的遵循程度。由于自理能力差、记忆力减退、精神疾病多发、常同时服用多种药物或无法吞咽药物等，老年患者用药依从性较低，降低了干预手段应当发挥的作用。不遵循医嘱体现在以下几个方面：超剂量或低剂量用药、漏服、服药顺序颠倒或错服等［5］。

用药依从性差是全球性公共卫生问题，世界卫生组织（WHO）调查结果显示，全球患者的平均用药依从性仅为50%［6］。多项研究报道显示，40%～60%的患者不能遵医嘱按时按量服用药物［7-8］，老年患者的这一比例更高。其中，低剂量用药或漏服是导致低依从性的主要原因，而老年患者超剂量用药、服药顺序颠倒、错服等情况也时有发生。据统计，4%～35%患者由于滥用药物，发生不良反应，对自身健康造成损伤［9］。发达国家较早进入老龄化社会，约有23%家庭护理的目的是保障患者用药依从性［10］。

慢性疾病占我国各因素疾病病死的80%以上，是居民健康最主要的威胁。大部分慢性疾病患者需长期服药，良好的用药依从性至关重要。2014年福建医科大学采用依从性测量量表，调查了该省40家医院老年慢性疾病患者服药依从性情况，结果显示：依从性总体情况不佳，得分良好者比例仅为5.4%，不及格者高达44.4%，处于中间的及格者为50.2%［11］。相比于医院照料和机构护理，患者在家中缺乏照料的情况下，自行服药的依从性更低。1项老年糖尿病患者服药依从性临床分析显示，患者出院后能够完全遵医嘱服药的比例仅为15.7%，高达84.3%患者出现用药依从性问题。其中，18%患者随意增减药物剂量或漏服，13.5%服用一段时间后停药，7.9%认为降糖效果不好擅自换药［12］。

2 老年患者用药依从性低的影响

老年患者治疗过程中的低依从性，制约了药物有效发挥治疗效果，易造成严重不良事件，同时浪费了药物资源和看护成本，其直接和间接影响巨大而复杂。

2.1 低依从性对疾病治疗有效性和安全性的影响 老年患者遵医嘱程度差，超剂量或低剂量用药等经常发生，使血药浓度难以稳定在治疗窗范围内。其不仅使疾病难以得以有效控制，甚至可能导致疾病发生实质性恶化，进而提高老年患者住院率和病死率［13］。在1项用药依从性和病死率关系的系统综述中，Meta分析结果显示：依从性与病死率成反比，比值比（odds ratio）为0.56（95%CI：0.50～0.63）［14］。长期来看，依从性差是导致心血管疾病患者病死的重要诱因。中止治疗可导致心肌梗死，显著提高病死率［15］。老年人内环境稳定调节力和外环境适应力不足，对药物的敏感性较高，耐受性却下降，在其他年龄段较少发生不良反应的药物，较易诱发老年患者严重不良反应。若出现超剂量用药、药物滥用、服药顺序颠倒和错服等低依从性行为，则会诱发严重的药物不良事件。

2.2 低依从性对疾病治疗经济性的影响 老年患者用药依从性差，可直接造成巨大药物资源浪费，给医疗保障系统带来巨大冲击。同时，疾病恶化可进一步导致患者自理能力降低，产生高昂的间接看护成本。据统计英国每年有高达20亿美元的药物，未被患者有效使用［16］。如果加入诊疗过程中的各项费用、医务人员和家庭成员的照料成本等因素，这笔开支将更加巨大。人口基数更大的美国，每年浪费的治疗总成本估计高达1000亿美元，医院开具33%～69%的药物，在患者给药过程中未被有效利用［13］。

Sokol等［17］研究了治疗依从性与患者成本支出的关系，纳入了137 277例糖尿病、高血压、充血性心力衰竭或高胆固醇血症患者，老年患者占绝大多数。结果显示，患者治疗依从性越高，疾病治疗的直接相关成本就越低，住院率下降可使看护成本进一步降低。

老年人是慢性疾病易发、高发人群，我国老年慢性疾病患者2010年为1.13亿，预计2030年达3.12亿［1］。很多慢性疾病会随着各器官的衰退逐渐发生，以综合征形式出现于老年患者身上，如高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中等，可以不同程度发生于同一个体，形成一个互为因果的病理环［2］，易导致早死、早残和生命质量下降。慢性疾病较难痊愈，完全康复需要长期的系统干预。慢性疾病患者往往治疗一段时间后，未实现预期的治疗效果而停止用药，每年因此造成的低依从性事件比例较大，其产生的沉没成本难以估量。

3 老年患者用药依从性低的原因

根据患者行为是否主动，低依从性可分为“有意不依从”和“无意不依从”［18］。其中，“有意不依从”是指患者已意识到自身的行为违背医嘱要求，仍主动超剂量或低剂量用药甚至漏服、不服药。低剂量用药的动机可能为避免不良反应、认为目前的疾病状态可不服药或不必再服药、怀疑治疗效果、难以支付医疗费用等；而超剂量用药的患者可能主观认为高剂量会带来更佳效果、超剂量用药可弥补之前少服和漏服的危害等。“无意不依从”是指患者并未意识到自己的用药行为违背医师要求或并非主动违反医嘱，可能的原因包括遗忘服药、误解医嘱、生活不自理致服药困难、给药频率过高等。

研究造成老年患者用药依从性低的原因，对指导临床合理用药大有裨益。老年与普通患者存在共性，也有其自身特殊性。按照影响程度，其低依从性的主要原因包括以下几个方面。

3.1 遗忘用药 老年患者记忆功能退化，忘记服药是导致低依从性的最主要原因。对已服药行为的遗忘，可能会导致超剂量用药。潍坊市人民医院对683例老年患者用药依从性进行调查分析，经常忘记服药的患者比例高达61.0%，在各影响因素中居首位［19］。Almas等［20］对200例门诊高血压患者的用药依从性进行了研究，43%患者用药依从性较低，忘记服药占绝大多数。需注意的是，老年患者多存在合并症，伴有认知、听力和视力障碍，难以完全记住和掌握用药医嘱要求，进一步增加了低依从性的可能。

3.2 联合用药 多种药物联合使用是造成用药依从性低的重要因素。老年患者常受多种疾病折磨，具有两种以上疾病达85%，3～4种疾病并存者占50%［2］。不同治疗方案间往往联合开展，即每天需多次服用各类用途的药物，各干预方案间易相互干扰，增加了老年患者用药不当的可能性。一项研究聚焦了以社区照料为主的老年人服用降压药的情况，根据患者每日服用药物种类的高低进行分类，统计其“是否有忘记服药”的经历。结果显示，日服药种类多的患者（平均为4.6种，95%CI：4.3～4.9）报告其“有忘记服药经历”比例明显高于种类少（平均为3.7种，95%CI：3.5～3.8）的患者［21］。

据资料统计，老年人平均患有6种疾病，日服药均数达9.1种，而且由不同科室的医师开具［22］，增加了发生配伍禁忌的可能性。

在联合用药过程中，老年患者容易混淆不同药物的服药时间、前后顺序和剂量等，药物之间的相互作用和不良反应也会增加，患者因此终止或更改药物。

3.3 缺乏康复信心 随着干预措施的开展，急性上呼吸道感染等疾病症状改善明显。然而，高血压等慢性病的治疗效果则不易在短时间内发挥，漏服甚至放弃服药带来病情恶化也难以被察觉［23］。683例老年患者用药依从性影响因素调查中，报告 “担心长期用药出现药物不良反应”和“病情太重而放弃治疗”的比例分别为59.4%、4.7%［19］。经过一段时间的治疗后，慢性病的改善状况未到达患者心理预期，反而产生不同程度的不良反应，常会动摇老年患者遵医嘱服药、治愈疾病的信心，从而降低了用药依从性。

3.4 其他 患者支付能力、药品的价格水平、药物的可及性以及所属医疗保险种类等，也可能造成老年患者依从性低。如患者经济实力有限，而服用的药品价格较高，则难以维持长期治疗。慢性病患者一般在医院确诊并完成首次处方后，即到医院或定点药店购买，若该药品可及性差，则可能妨碍患者继续治疗。此外，医疗费用的支付方式影响用药依从性，享受医疗保险的患者依从性高于自费治疗的患者［24］。

4 提高老年患者用药依从性的措施

由于患者特征、给药方式、疾病心理以及支付能力等因素的共同作用，导致了老年人用药依从性低。针对上述问题，需采取相应措施。

4.1 减少给药次数，降低用药难度 完成日剂量所需要的给药次数与依从性高低密切相关。一般来说，规定剂量的给药频率越低，患者依从性越好［25］。一项调查通过调整硝酸盐治疗心绞痛的给药频率，以研究用药依从性的改善，结果显示：每日用药1次患者的治疗依从性明显高于每日2次［26］。

在缺乏医务人员和照料者指导的情况下，老年患者难以严格按照医师要求次数和剂量服药，尤其是每日需多次、每次需服多种药物的患者。在这种情况下，减少日给药次数，是提高患者依从性的重要措施。此外，对于身体虚弱、患有痴呆等生活不能自理的老年患者，间接看护成本明显高于直接治疗成本，也给照料者带来巨大精神负担。给药次数下降能够有效缓解照料过程的复杂程度，减轻看护人员心理和工作压力。值得注意的是，药物使用间隔是根据药物半衰期确定的，间隔过长则影响给药效果，降低给药次数的前提是确保血药浓度不产生大幅度波动。

4.2 简化给药途径，改变药物剂型 老年患者多联合用药，常因用药给患者带来巨大刺激、给药途径过多、服药顺序严格等原因，造成有意不依从或无意不依从发生。通过改变药物剂型，采用患者接受度好、可操作性强的给药途径，可进一步提高治疗依从性。

随着医疗科技进步，一批新给药途径、新剂型得以应用，如舌下含化、直肠灌注、滴眼、鼻腔喷雾、口腔喷雾等。其中，透皮给药在老年患者治疗过程中发挥了巨大优势，其可操作性强、避免胃肠道不良反应发生、减少药物配伍反应以及降低照料者负担等，且是难以吞咽老年患者的最佳选择。此外，对于给药种类较多的患者，可以采用复方制剂；对于给药次数频繁、需长期用药的患者，可以采用缓释和控释制剂。

4.3 完善慢性疾病管理、加强社会支持 老年慢性疾病治疗呈现出“周期长、见效慢、成本高”的特点。在一项联合用药的调查中，不足25%患者能够记住药品名称和治疗目的，不到30%患者知道可能发生的至少一个不良反应［27］。城市社区老年人健康素养较低，健康意识淡薄，许多不健康的生活方式是疾病的发生和慢性病难以控制的最大隐患［28］。若经过一段时间治疗后，疾病改善程度无法到达预期水平，患者容易产生抵触心理，可能造成有意不依从的发生。

老年患者在家庭成员帮助下用药依从性优于独自服药，社会支持起到了督促、协助和观察作用。美国疾病健康管理经验证明，参与者经健康服务后，按医嘱定期服药的概率增加了50%，综合风险降低了50%，同时患者生命质量和生存期得以提高。因此，在老年患者疾病治疗过程中，应完善慢性疾病管理，提高相关人员对疾病的认识。在充分把握疾病特征、发展规律、临床治疗的基础上，更好地配合医师完成既定治疗方案。

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【中图分类号】R969

【文献标志码】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.06.009

作者简介：李巍，硕士学位，研究方向：药物经济学