郭兴仁　周勇　丁允知

[摘 要] 目的：比较不同复位内固定顺序对三踝骨折患者预后及治疗安全性的影响础。方法：以我院2003年2月～2016年2月收治的67例三踝骨折患者为研究对象，进行回顾性分析。按照患者复位内固定顺序，将按外-后-内踝顺序治疗的患者纳入A组（n=28），将按后-外-内踝顺序治疗的患者纳入B组（n=21），将按内-后-外踝顺序治疗的患者纳入C组（n=18），比较三组患者临床资料、治疗情况及恢复情况，探讨不同复位内固定顺序的优缺点。结果：A组手术时间、术中出血量低于B组、C组，差异有统计学意义（P<0.05）；各组患者术后均未见皮缘坏死、感染等并发症发生。与术前比较，各组患者术后6个月踝关节活动度、Baird踝关节功能评分均上升，差异有统计学意义（P<0.05）。术后6个月，A组、B组、C组临床优良率分别为96.43%、90.47%、94.44%，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：三种复位内固定顺序可取得相近的三踝骨折治疗效果，以外-后-内踝顺序治疗能够在一定程度上缩短手术时间、降低术中出血量，可作为临床首选术式。

[关键词] 三踝骨折；复位；内固定；顺序；选择；踝关节功能评分

中图分类号：R683 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）06-069-03

DOI：10.11876/mimt201606026

三踝骨折是指内踝、后踝、外踝同时发生的骨折伤，患者常伴有内、外侧副韧带及下胫腓韧带损伤，踝关节稳定性受到严重影响，处理不当可发生创伤性关节炎、踝关节失稳等严重并发症[1]。切开复位内固定是临床治疗三踝骨折的首选术式，通过严格的解剖对位与坚强内固定，患者可获得早期肢体功能锻炼机会，关节功能与生活质量恢复效果肯定[2]。目前常用的复位内固定顺序包括外-后-内踝与后-外-内踝，亦有学者采取内-后-外踝顺序实施治疗，但临床关于三种顺序的选择尚存在争议[3]。为寻求最为合理的的复位内固定顺序，本研究选取67例三踝骨折患者进行了回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取标准：1）有明确的外伤史，符合三踝骨折临床诊断标准[4]；2）单侧闭合性骨折且伴有移位，接受切开复位内固定治疗；（3）骨折至手术时间≤7 d。排除标准：1）合并陈旧性骨折或病理性骨折；2）合并复合性骨折或代谢性骨病；3）骨折断端严重粉碎，复位维稳困难；4）随访时间<6个月。2003年2月—2016年2月符合标准的三踝骨折患者共67例，按照患者复位内固定顺序，将按外-后-内踝顺序治疗的患者纳入A组（n=28），将按后-外-内踝顺序治疗的患者纳入B组（n=21），将按内-后-外踝顺序治疗的患者纳入C组（n=18）。三组患者一般临床资料比较见表1，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法及评价指标

三组患者均接受切开复位内固定治疗，具体手术步骤参照文献[5-6]。

对三组患者治疗情况及恢复情况进行比较，其中治疗情况包括手术时间、术中出血量、住院时间及并发症发生情况，恢复情况包括临床愈合时间及踝关节活动度、Baird踝关节功能评分变化，临床愈合时间判断标准[7]：骨折局部无压痛、纵向叩击痛，局部未见异常活动，X线示骨折线模糊且有连续性骨痂通过，患肢无需外固定可连续平地行走3 min或30 m，连续观察2周骨折处未见变形（观察首日即可判定为临床愈合）；疗效评价标准[8]：优：Baird评分>95分，患侧踝关节无肿胀、疼痛，步态正常，活动不受限；良：Baird评分91～95分，患侧踝关节轻度肿胀、疼痛，步态正常，活动度约为健侧的75%；可：Baird评分80～90分，患侧踝关节活动时疼痛且需服用药物，步态正常，活动度约为健侧的50%；差：Baird评分<80分，患侧踝关节存在明显肿胀与静息痛，跛行，活动度不及健侧的50%。优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.3 统计学分析

临床数据录入SPSS18.0进行分析，关节功能评分等以（x±s）表示，t检验或校正t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗情况

A组手术时间、术中出血量低于B组、C组，差异有统计学意义（P<0.05），三组患者住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。各组患者术后均未见皮缘坏死、感染等并发症发生。

2.2 恢复情况

与术前比较，各组患者术后6个月踝关节活动度、Baird踝关节功能评分均上升，差异有统计学意义（P<0.05），患者临床愈合时间及同时期踝关节活动度、Baird踝关节功能评分组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。术后6个月，A组、B组、C组临床优良率分别为94.74%、92.68%、94.44%，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

作为人体负重量最大的屈戌关节，踝关节具有复杂的解剖结构及生物力学机制，故不仅是骨折好发部位，且骨折严重程度往往较为严重并伴有周围软组织损伤，故三踝骨折患者踝关节失稳明显且易后期易发生创伤性关节炎等严重并发症[9]。因此，保证骨折断端的解剖复位与踝穴间隙正常宽度的恢复对于恢复踝关节稳定性、改善患者踝关节功能至关重要。切开复位内固定时，该部位失血、受压、牵拉等状态必然会对其他部位的稳定性、血液流变学造成影响，并造成后续治疗难度上升[10-12]。因此，三踝骨折复位内固定顺序的选择一直是临床研究的热点问题。

本研究就外-后-内踝、后-外-内踝、内-后-外踝三种顺序治疗三踝骨折的临床疗效与安全性进行了对比，结果表明，三种顺序均可有效改善患者踝关节活动度、踝关节功能评分，且临床愈合时间相仿、临床优良率接近，说明三种顺序的临床疗效存在一致性。Nakajima等[13]认为优先处理外踝的较大优势，本研究亦证实采用外-后-内踝顺序实施复位内固定能够缩短手术时间、降低术中出血量。因为外踝是维持踝关节完整性与稳定性的主导结构，优先重建外侧柱能够使踝关节稳定度得到良好保证，为后续手术操作的便利性奠定良好基础，同时可降低踝关节不稳造成的手术创伤，从而减少术中出血量[14-15]；首先复位并固定外踝能够及时恢复骨折造成的肢体短缩，对于踝穴正常宽度、距骨稳定性的改善具有重要意义，与此同时，外踝重建的完成能够为后踝、内踝的准确复位提供标尺，进一步保证后续复位固定的精确性[16]。此外，Zhang等[17]指出，外踝骨折后外旋应力造成的胫腓后韧带牵拉是导致韧带损伤、后踝骨折的主要原因，故后踝骨折块的发生时间往往晚于外踝移位，因此，优先固定外踝骨折能够及时松解胫腓后韧带，促进后踝骨折块回位，保证后续复位固定效果。

与外-后-内踝复位固定顺序相比，后-外-内踝方案将最难复位固定的后踝优先处理，此时后踝骨折块的复位固定操作可在较为宽松的条件下完成，故亦可保证治疗质量，但由于此时下胫腓后韧带未得到有效处理，其牵拉作用可能影响手术进程，造成手术时间、术中出血量增加；而内-后-外踝方案中内踝的优先固定可造成踝穴紧张、显露困难并伴有距骨持续向后外侧脱位，使手术难度显著增加[18]。鉴于上述两种复位内固定顺序存在的弊端，以外-后-内踝顺序实施治疗方为最为理想的术式选择。

参 考 文 献

[1] Barbosa J M， Ascenso J， Hirata R， et al. The cotton driver： An alternative technique for removing fractured screw fragments[J]. J Prosthet Dent， 2014， 112（6）： 1601-1602.

[2] 管士伟. 三踝骨折切开复位内固定术临床观察和治疗体会[D].济南：山东中医药大学， 2011.

[3] Kauther M D， Rummel S， Hussmann B， et al. Wheel-gymnastic-related injuries and overuse syndromes of amateurs and professionals[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc， 2015， 23（8）： 2440-2448.

[4] 赵章伟， 谢秉局， 周德彪， 等. 后外侧入路固定后踝和外踝治疗三踝骨折[J]. 中国运动医学杂志， 2015， 34（7）： 638-641.

[5] Klaue K. Surgical Fracture Treatment[M]//The Foot. Springer Berlin Heidelberg， 2015： 109-127.

[6] Najafi H， Najafi-Ashtiani M N. Finite Element Analysis on Iliosacral Screw Fixation for Sacral Stress Fracture： A Comparison between Three Systems[J]. Zah J Res Med Sci， 2014， 16（1）： 59-63.

[7] 尹建文， 王旭， 王成伟， 等. 后踝骨折内固定方法的选择[J]. 中华创伤骨科杂志， 2016， 18（6）： 545-549.

[8] Amirthan G， Balasubramanian M. Helium gas permeability of SiC tubes produced using cotton fabric[J]. Ceram Int， 2015， 41（3）： 3589-3594.

[9] Kim A， Iida S. Low Apparent Stress Observed for Mw<- 0.6 Microearthquakes Recorded during Hydraulic‐Fracturing Stimulation in the Carthage Cotton Valley Gas Field[J]. B Seismol Soc Am， 2015， 105（4）： 2313-2320.

[10] 王成. 三踝骨折手术治疗24例体会[C]// 玉溪市骨科学术研讨会. 2011：533-534.

[11] Bartoní?ek J， Rammelt S， Tu?ek M， et al. Posterior malleolar fractures of the ankle[J]. Eur J Trauma Emerg Surg， 2015， 41（6）： 587-600.

[12] Alomayri T， Assaedi H， Shaikh F U A， et al. Effect of water absorption on the mechanical properties of cotton fabric-reinforced geopolymer composites[J]. J Asian Ceram Soc， 2014， 2（3）： 223-230.

[13] Nakajima R， Maekawa K， Sonoyama W， et al. Concealed Jiggling Effect： A Novel Risk Factor for Complications of Implant-Supported Fixed Partial Denture[J]. J Oral Implantol， 2015， 41（4）： 491-494.

[14] 陈龙， 尹善青， 郭晓山， 等. 内倾型后踝骨折的诊断与治疗[J]. 中华骨科杂志， 2014， 34（4）： 454-459.

[15] Ortiz C A， Wagner P， Wagner E. State-of-the-Art in Ankle Fracture Management in Chile[J]. Foot Ankle Clin， 2016， 21（2）： 367-389.

[16] Cheng Q， Zhang X F， Di D H， et al. Efficacy of different irrigation solutions on the early debridement of open fracture in rats[J]. Exp Ther Med， 2015， 9（5）： 1589-1592.

[17] Zhang W， Chen E， Xue D， et al. Risk factors for wound complications of closed calcaneal fractures after surgery： a systematic review and meta-analysis[J]. Scand J Trauma Resusc Emerg Med， 2015， 23（1）： 1.

[18] Augustithis G A， Huntley J S. Closed reduction of paediatric radial neck fractures[J]. Ann Roy COll Surg Eng， 2015， 97（4）： 316-317.