黄守行+王飚+黄常红+冯阳

[摘要] 目的 探讨可膨胀髓内钉在肱骨干骨折中的应用方法和疗效。 方法 整群选取2012年10月—2014年3月该院采用可膨胀髓内钉闭合复位内固定术治疗肱骨干骨折64例，其中男37例，女27例；年龄21～81岁，平均47岁。均为新鲜骨折，骨折按AO分型，A型43例，B型21例，C型0例。 结果 该组病人全部获得随访，术中平均出血74 mL，平均手术用时93 min；64例骨折全部愈合，平均愈合时间为12.6周；64例患者根据Neer肩关节功能评分系统，肩关节功能优41例，良17例，可6例，差0例，优良率为90.6%；所有病例均未发生术中桡神经损伤、肱动脉损伤并发症。 结论 可膨胀髓内钉治疗肱骨干骨折，具有操作方便、骨折愈合率高、桡神经损伤发生率高等优点，是一种较为理想的治疗方法。

[关键词] 可膨胀髓内钉；肱骨干骨折；内固定

[中图分类号] R687 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）10（b）-0025-03

[Abstract] Objective To analyze the effectiveness and surgical technique of expandable intramedullary nail system（EINS） in the treatment of humeral shaft fracture. Methods Group selection from October 2012 to March 2014， 64 patients of humeral shaft fracture were treated by closed reduction and internal fixation with EINS. There were 37 males and 27 femals with a mean age of 47 years（range 17～63 years）. All of the cases were fresh fractures. According to AO classification of humeral shaft fracture， there were 43 cases of type A， 21 of type B， and 0 of type C. Results All the patients were followed up. The averaged blood loss was 74ml and the averaged time of surgery was 93 min. All of the 64 cases got fracture healing and the time for fracture union was 12.6 weeks in average. 64 cases were assessed according to Neer shoulder function score system， 41 cases were excellent， 17 good， 6 fair， 0 poor. The rate of excellent and good was 90.6%. There was no patient who was complicated with injury of radial nerve or brachial artery during surgery. Conclusion Treatment of humeral shaft fracture with EINS is a effective method， with the advantage of convenient manipulation， high ratio of fracture healing， and less possibility of radial nerve injury.

[Key words] Expandable intramedullary nail； Humeral shaft fracture； Internal fixation

肱骨干骨折是指肱骨外科颈下方2 cm至肱骨髁上2 cm之间的部位发生的骨折，约占全身骨折的1.3%。大部分的肱骨干骨折是由直接撞击、高处坠落等直接暴力所致，小部分是由肘部以下传导而来的间接暴力所致。肱骨干骨折的治疗分为保守治疗及手术治疗。保守治疗包括手法复位小夹板固定、悬垂石膏固定等，适用于稳定的骨折类型或有手术禁忌证的患者；而对于不稳定的肱骨干骨折常采取手术治疗，手术方法包括切开复位钢板内固定、交锁髓内钉内固定、外固定架固定等。该院自2012年10月—2014年3月，采用FIXION可膨胀髓内钉行闭合复位内固定术治疗肱骨干骨折64例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该次研究整群选取肱骨干骨折64例，排除开放性骨折、病理性骨折以及合并血管、神经损伤的病例，排除肱骨干骨折累及肱骨近端和肱骨远端的病例。其中男性37例，女性27例；年龄21～81岁，平均47岁。跌伤42例，交通事故致伤19例，高处坠落伤3例。均为新鲜骨折，骨折按AO分型，A型43例，B型21例，C型0例。

1.2 手术方法

患者采用全麻或臂丛麻醉，取仰卧位，取肩关节前外侧切口，从肩峰前外方纵行切开皮肤4 cm左右，依次切开皮下组织、浅筋膜，顺着三角肌纤维纵行切开显露肩袖，选择大结节内侧、结节间沟后方为进钉点，将肩袖切开1.5～2 cm；开口后插入复位器golden finger，牵引患肢、手法复位骨折端并使复位器贯穿肱骨干骨折的近端及远端；C臂机透视确认骨折端复位满意后，维持骨折端对位，拔出复位器以髓腔扩大器扩髓至7 mm或8 mm，插入直径6.7 mm或7.4 mm的FIXION可膨胀髓内钉，插入可膨胀髓内钉时屈曲肘关节并向近端施加对抗力量以防止骨折端分离；用配套器械向髓内钉内加压注入生理盐水使髓内钉膨胀以达到抗旋转目的，C臂机透视确认髓内钉膨胀充分，在配套定位装置辅助下于近端拧入2枚锁钉，取下定位装置，拧入尾帽；术野充分止血、冲洗后缝合肩袖切口及各层组织。

1.3 术后处理

术后常规应用抗生素预防感染24～48 h，给予消肿、止痛等治疗。所有患者均给予颈腕吊带悬吊患肢，术后2～3 d开始行患肢肩肘关节被动功能锻炼，2周后嘱患者逐步进行主动功能锻炼。术后1 d、4周、8周、12周、16周、半年复查肱骨全长正侧位X线片。

1.4 评价标准

以X线片评价术后12周、16周、6个月骨折愈合情况；以Neer肩关节功能评分系统评定术后半年、1年的患肢肩关节功能。

2 结果

该次研究中所有患者均获得随访，该组病人术中平均出血74 mL（50～150 mL），平均手术用时93 min（70～130 min）；64例骨折全部获得骨性愈合，其中2例老年患者术后4个月时未骨性愈合，术后半年时愈合，平均愈合时间为12.6周（12周～6个月）；64例患者根据Neer肩关节功能评分系统，肩关节功能优41例，良17例，可6例，差0例，优良率为90.6%。肩关节功能评定为可的6例均为未能坚持功能锻炼的老年患者；所有病例均未发生术中桡神经损伤、肱动脉损伤等并发症；术后无发生内固定物断裂的病例。典型病例（42岁男性）见图1、2、3。

3 讨论

近年来，随着医学的进步、人们生活水平的提高，骨折的治疗手段远比以前丰富，肱骨干骨折的患者也对治疗提出了更高的要求，希望能尽量减轻痛苦，提高骨折期间的生活质量，保留患肢的良好功能，而保守治疗常常难以满足以上要求，所以肱骨干骨折的手术疗法变得愈发重要。手术方法包括切开复位钢板内固定、交锁髓内钉内固定、外固定架固定等。切开复位钢板内固定操作简单，可无需C形臂等辅助设备，能够一期在骨缺损处进行植骨，但手术过程中有发生医源性桡神经损伤并发症的风险[1-2]。交锁髓内钉内固定一般可在闭合复位下完成，骨折端血供保留良好，髓腔中心性固定能提供足够的稳定性，骨折愈合率高，但因为肱骨下段前后方向变扁形成内外侧缘，造成远端冠状位锁钉置钉操作困难、易发生医源性肱骨髁上骨折。外固定架固定创伤小，也可在闭合复位下完成手术，但外固定架常影响患者穿脱上衣，易发生钉道感染、钢针松动，对患者的社会心理也有一定影响，目前除严重开放性骨折病例外已较少应用[3]。

FIXION可膨胀髓内钉是一种新型的髓内钉，其设计上不同于普通的交锁髓内钉，2000年意大利的Lepore S等[4]报道了应用可膨胀髓内钉治疗长骨干骨折，而后Jovanovic A等[5]在肱骨干骨折中应用可膨胀髓内钉治疗取得良好的临床效果。可膨胀髓内钉横截面呈四棱形，且带有4个径向辐条，在加压注水后径向辐条可在骨髓腔内张开与骨质紧密贴服而产生抗旋转稳定性，并且具备良好的轴向稳定性和足够的力学强度。可膨胀髓内钉的设计特点使其无需在骨折远端置入髓内钉远端抗旋转锁钉，从而减少操作步骤、缩短手术时间，并明显降低了术中桡神经损伤及医源性肱骨髁上骨折的并发症发生率[5]，故该研究中平均用时93 min即可完成手术，0例发生术中桡神经损伤等并发症。该组病例随访结果64例骨折均骨性愈合，平均愈合时间为12.6周，骨折愈合率高，是由于无远端锁钉的存在，可膨胀髓内钉在骨干轴向上非绝对稳定固定，在上臂肌肉收缩下可动态加压，骨折端的微动有利于骨折愈合，可膨胀髓内钉可在闭合复位操作下完成内固定手术，骨折端血运破坏少，利于骨折愈合，Zhou ZT等[6]在股骨干骨折中应用可膨胀髓内钉亦取得类似的骨折愈合效果。未注水膨胀的髓内钉直径较髓腔直径小1～2 mm，插入髓内钉时不易导致肱骨骨质劈裂，而且插入时不会使髓腔内压剧烈升高，故可降低脂肪栓塞的风险。张晓瑞、王彦科、黄钿锋等[7-9]采用闭合复位可膨胀髓内钉内固定治疗长骨干骨折，无医源性骨质劈裂、肺栓塞等并发症发生，与该研究相似。

马湘毅等[10]报道了顺行交锁髓内钉治疗肱骨干骨折病例中，髓内钉尾帽高出骨面、术中肩袖损伤造成部分病例肩关节功能不佳。该组病例手术前均测量对侧肱骨的长度及髓腔宽度以预估术中使用的髓内钉规格，术中注意髓内钉主钉尾帽勿高出肱骨近端骨面，以防肩峰下撞击影响肩关节功能，术中尽量精准定位进钉点，以免过度切开肩袖组织，置钉完成后注意修补肩袖，以保证远期的肩关节功能，因此该研究中90.6%的患者肩关节功能优良。

当然，可膨胀髓内钉在肱骨干骨折的应用有其适应证，该髓内钉的远端无锁钉设计决定了其若要发挥有效的抗旋转功能，髓内钉远端需超过骨折线远端5 cm以上，故肱骨干下段骨折中应用此内固定物容易因稳定性不足而失效。

总之，可膨胀髓内钉是治疗肱骨干骨折的除钢板、交锁髓内钉之外的又一选择。在适当的骨折类型中，在注重各种操作要点的前提下，可膨胀髓内钉治疗肱骨干骨折可以取得良好的临床效果。

[参考文献]

[1] Ashutosh Kumar Singh， Nidhi Narsaria， R. R. Seth， et al. Plate osteosynthesis of fractures of the shaft of the humerus： comparison of limited contact dynamic compression plates and locking compression plates[J]. J Orthop Traumatol， 2014， 15（2）：117-122.

[2] 冯涛.髓内钉和钢板置入修复成人肱骨干骨折：桡神经损伤及骨不愈合发生率比较[J]. 中国组织工程研究，2015， 19（13）：2086-2090.

[3] 周伟. 肱骨干骨折治疗进展[J]. 山东中医药大学学报，2015， 39（6）：573-575.

[4] Lepore S， Capuano N， Lepore I， et al. Preliminary clinical and radiographic with the Fixion intramedullary nail： an inflatable self-locking system for long bone fractures[J]. J Orthop Trauma， 2000， 14（1）：135-140.

[5] Jovanovic A， Pirpiris M， Semirli H， et al. Fixion nail for humeral fractures[J]. Injury， 2004， 35（11）：1140-1142.

[6] Zhou ZT， Song YC， Zhou XZ，et al. Femoral midshaft fractures：expandable versus locked nailing[J].Orthopedics， 2015， 38（4）：314-318.

[7] 张晓瑞，高长城，乔永军. 可膨胀髓内钉与交锁髓内钉治疗股骨干骨折疗效对比研究[J]. 河北医学，2015， 21（3）：419-422.

[8] 王彦科. 可膨胀髓内钉在24例四肢长骨骨折治疗中的应用研究[J]. 中外医学研究，2013， 11（13）：120-121.

[9] 黄钿锋，陈昆，郑文忠，等. 选择运用可膨胀髓内钉治疗股骨干中、上段骨折60例[J]. 临床军医杂志，2015， 43（8）：817-819.

[10] 马湘毅，潘西庆，李锋，等.顺行交锁髓内钉在治疗肱骨干骨折中对肩袖的影响[J].中国骨与关节损伤杂志，2013， 28（7）：667-668.

（收稿日期：2016-06-18）