郁丽琴 周静

输卵管妊娠流产后绒毛散落于大网膜一例分析

郁丽琴 周静

输卵管妊娠是妇科常见的急腹症之一，不及时诊治会导致输卵管破裂出血严重危及患者生命，因而需早期诊断，及时治疗。本文回顾性分析2015年9月15日收治的术中发现输卵管妊娠流产后绒毛散落于大网膜1例，报道如下。

1 临床资料

患者，女，26岁，因“ 停经1月余，下腹痛2h”于2015年9月15日入院。 患者平素月经欠规则，经期3～4d，周期30～60d。末次月经2015年7月25日，量中。既往剖宫产2次。体格检查：T36.2℃，P64次/min，R20次/min，BP88/52mmHg，阴道畅，少量血迹。宫颈：光，举痛阳性。子宫前倾位，正常大小，质中，活动可，压痛阳性。右附件区触及包块约6cm×7cm，压痛阳性，辅助检查：（1）B超检查：①腹腔积液。②右侧附件区不均质偏高回声团块76cm×68cm×54mm。③宫内环位下移。（2）CT检查：盆腔积液及腹水，首先考虑子宫附件出血。（3）尿妊娠试验阳性。初步诊断：异位妊娠？宫内环下移。即在腰硬联合麻醉下行剖腹探查术。术中见盆腔内有大量凝血块及暗红色积血约1300ml，取出凝血块，吸引器吸净积血后，见右侧输卵管细长，无增粗，表面未见破口，伞端血块覆盖，清除血块后见活动性出血，遂行右侧输卵管切除术。大网膜上粘连一血块组织，摘除血块组织并结扎大网膜，冲洗血块组织后发现绒毛。探查子宫前位，宫颈光，宫腔深7.5cm，取出一圆形金属环，完整，宫内刮出内膜样组织约1g，出血少。生理盐水冲洗腹腔，无明显活动性出血后关腹，留置腹腔引流管一根。术前血HCG403.74mIU/ ml，术后第3天查血HCG56.20mIU/ml。术后5d查血HCG9.56mIU/ml。术后病理检查：（1）子宫内膜呈增生期改变（宫内物）；（2）妊娠破裂出血（右侧输卵管）。

2 讨论

异位妊娠指受精卵着床于子宫体腔以外部位的妊娠，又称宫外孕，为妇产科常见的急腹症。其中腹腔妊娠特指妊娠位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内，是一种既罕见又危险的异位妊娠，其发生率为1/15000次正常妊娠，母体病死率约5%，胎儿存活率仅0.1%［1］。分为原发性和继发性两种。原发性腹腔妊娠指受精卵直接种植于腹膜，肠系膜，大网膜等处，极为少见。继发性腹腔妊娠常发生于输卵管妊娠，约占95%左右，其中除输卵管间质部妊娠可持续到4个月左右才破裂，其他大多均在停经6～8周发生破裂或流产［2］。继发性腹腔妊娠偶可继发于卵巢妊娠或子宫内妊娠而子宫存在缺陷（如瘢痕子宫裂开或子宫腹膜瘘）破裂后。胚胎落入腹腔，部分绒毛组织仍附着于原着床部位，并继续向外生长，附着与盆腔腹膜及邻近脏器表面。复习本病例，作者认为在临床工作中应注意：（1）由于输卵管妊娠流产或破裂易造成绒毛的散落致继发性异位妊娠，因此无论是开腹手术或是腹腔镜手术，术后均应随访血HCG至正常。（2）大网膜妊娠出血时易被自身包裹，手术时应仔细探查大网膜、肠间隙、脾、肝等脏器，取标本时易造成部分绒毛散落至腹腔，更应严密随访。正常情况下血HCG应于＜2周降致正常，最多不应超过4周，其间如血HCG不下降或上升，或下降正常后又上升，应采用MTX化疗，如化疗后7d血HCG下降＜15%，可再次使用MTX［3］。（3）术中吸净盆腹腔的积血及凝血块，用大量温盐水冲洗腹腔。防止包裹于血块内的绒毛组织种植于腹腔［4］。冲洗能清除散落于腹腔的绒毛，并观察腹腔脏器及大网膜上是否有活动性出血，这提示腹腔妊娠。（4）对术中诊断不明确，术后放置腹腔引流，可能有助于更早发现腹腔内出血，更准确地估计病情。总之，腹腔妊娠于手术前诊断通常比较困难，有输卵管妊娠后流产、破裂或开窗手术，甚至输卵管切除的患者，均应警惕继发性腹腔妊娠的发生［5］，术后必须随访血HCG直至正常。

1 乐杰.妇产科学.第七版.人民卫生出版社，2010.110～111.

2 张永先.输卵管妊娠误诊为腹腔妊娠1例.中国误诊学杂志，2007，7（9）：2167

3 王海波.输卵管妊娠破裂后继发大网膜妊娠漏诊1例.实用妇产科杂志，2005，21（5）：281～282.

4 张颖，江涛.卵管妊娠腹腔镜术后绒毛腹腔种植的原因和预防.中国内镜杂志，2005，11（2）172～173.

5 赵锐，严英.左侧输卵管壶腹部妊娠破裂继发腹腔妊娠1例.浙江中医药大学学报，2010，34（2）：211.

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