郭龙 于凤宾 周嵘 陶德刚

重建锁定钢板单边固定治疗肩胛部粉碎性骨折疗效

郭龙 于凤宾 周嵘 陶德刚

目的 探讨重建锁定钢板单边内固定治疗肩胛骨体部粉碎性骨折的临床疗效。方法 采用肩胛骨外侧缘直弧形切口入路重建锁定钢板单边内固定治疗肩胛骨体部粉碎性骨折47例，手术前后通过患侧肩关节正位X线片、三维CT测量盂极角和肩胛盂侧倾角，术后参照Rowe肩关节功能评定标准评价患肩功能。结果 术后切口均I期愈合。47例均获随访，随访时间10～18个月，平均13个月；无血管神经损伤，无内固定物松动、断裂，无骨折再移位、骨不连等并发症发生。术后36周，患者盂极角和肩胛盂侧倾角分别为（36.22±5.87）°和（9.25±2.10）°，均较术前的（17.10±3.24）°和（23.50±4.32）°显著改善（t=18.790，P=0.001；t=19.501，P=0.001）。术后1年参照Rowe肩关节功能评定标准，优 33例、良10例、可3例、差1例，优良率91.48%。结论 重建锁定钢板单边固定治疗肩胛骨体部粉碎性骨折，手术操作相对简单，对周围组织损伤小，骨折可获满意复位和坚强固定，是一种安全、简便、有效的方法。

肩胛骨体部骨折 重建锁定钢板 单边固定

肩胛骨前方有胸廓遮挡，后方有肩袖肌群覆盖，故骨折发生率较低，约占全身骨折的1%［1］。近年来随着交通事故和建筑业事故发生率的不断升高，高能量损伤明显增多，肩胛骨骨折发生率逐渐上升，对于严重移位的肩胛颈及体部骨折，保守治疗制动时间长，早期无法活动，发生短期内血肿机化和骨折畸形愈合，常遗留肩关节功能障碍和肩周疼痛［2］。2007年10月至2013年11月作者应用重建锁定钢板单边内固定治疗肩胛骨体部粉碎性骨折47例，疗效满意。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者47例，男34例，女13例；年龄20～70岁，平均46岁。致伤原因：交通事故伤30例、高处坠落伤13例、重物压伤4例。左侧22例、右侧24例、双侧1例。合并肋骨骨折21例，气胸、血气胸8例，肺挫伤6例，脊柱骨折2例，颅脑外伤3例，颌面部骨折2例，锁骨骨折3例，肱骨骨折2例。术前行肩胛骨正侧位X线片、CT平扫及三维重建检查，均为肩胛骨体部粉碎性骨折，骨折端移位明显。根据Miller等［3］骨折分型标准，本组均为IV型，骨折线累及肩胛骨体部内外侧缘，移位＞1㎝，盂极角＜22°，体部三角形框架结构破坏。受伤至手术时间3～21d，平均10d。

1.2 手术方法 患者全身麻醉，患侧肢体在上的侧卧位，肩关节前屈90°，患肢轻度外展，置于支架上。切口以肩胛骨相应边缘的骨折断端为中心，沿肩胛骨的骨性解剖边缘做切口［4］。切口为直弧形，以利于置入钢板单边固定肩胛骨外侧缘，牵开软组织、钝性分离肌肉，切口下缘通过冈下肌和大圆肌间隙进入暴露肩胛骨，此切口内无重要的血管、神经存在；切口上缘通过切断部分三角肌后部，显露大、小圆肌与冈下肌，在小圆肌与冈下肌间分离，暴露肩胛体外侧缘上部和肩胛颈骨质，注意保护腋神经、肩胛上神经、旋肱后动脉。清除骨折端卡压组织并冲洗后，复位骨折端，复位、固定时采用Cock钳、布巾钳。肩胛内侧缘骨折和中间部碎骨折块通常不予处理，若骨折块翻转嵌插肌肉中，则顺着骨质表面予手法复位即可，不做内固定处理。骨折复位后，将锁定重建钢板适当塑形，放置于肩胛骨外侧缘并螺钉固定。术中常规行C型臂X线机透视，切口内留置负压引流管，逐层关闭。合并其他部位骨折需手术治疗时则先予其他部位手术处理。

1.3 术前、术后处理 术前颈腕吊带悬吊保护患肢，完善检验、检查，治疗伴随症状，排除手术禁忌证，术前30 min及术后＜24 h预防性使用抗生素，术后24～48 h拔除负压引流管，适时复查X线片。手术切口无明显疼痛时即开始功能锻练，先以被动锻练为主，进行轻微的耸肩运动，然后进行各个方向运动，结合患者实际情况逐渐开始主动运动。功能锻炼目标为：肩关节前伸术后14d达90°，28d达120°，42d达150°；内旋功能要求术后28d手臂达腰背部，42d达腰背部上方；外旋功能要求术后28d达30°，42d达60°［5］。术前及术后36周摄肩胛骨正位X线片，测量盂极角和肩胛盂侧倾角；术后1年按Rowe肩关节功能评定标准［6］评价疗效。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.0统计软件。计量资料以（±s）表示，用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者手术时间50～110min，平均65min；术中出血量50～150ml，平均85ml。术后切口均I期愈合。47例均获随访，随访时间10～18个月，平均13个月。无血管神经损伤，无内固定物松动、断裂、无骨折再移位、骨不连等并发症发生。术后9个月，患者盂极角和肩胛盂侧倾角分别为（36.22±5.87）°和（9.25±2.10）°均较术前（17.10±3.24）°和（23.50±4.32）°显著改善，差异均有统计学意义（t=18.790，P=0.001；t=19.501，P=0.001）。术后 1年参照Rowe肩关节功能评定标准，优 33例、良10例、可3例、差1例，优良率91.48%。其中42例患者肩部外展和屈曲＞120°，外展肌力达Ⅳ～V级。44例患者术后1年取出内固定物。

3 讨论

3.1 重建锁定钢板单边固定的手术指征 结合各类文献和本组患者特点作者认为肩胛骨体部粉碎性骨折单边内固定手术指征如下：（1）CT示横断面或冠状面成角＞40°，盂极角＜22°，肩胛盂侧倾角＞20°，体部三角框架结构破坏，肩袖长度和张力丢失。（2）肩胛骨体部粉碎性骨折累及内外侧缘，碎骨块游离、翻转、嵌插。（3）肩胛骨体部骨折时外侧缘骨折移位＞2㎝或外侧缘骨折移位＞1.5㎝伴有成角＞30°。（4）不合并肩胛盂、肩胛颈骨折、肩峰端和肩胛冈骨折。

3.2 固定方法 本组患者均采用外侧缘切口重建锁定钢板单边固定肩胛骨。周建明等［7］报道在处理粉碎性肩胛骨骨折时，首先用重建接骨板对内外侧缘同时进行固定，使双接骨板与肩胛冈构成三角形的“框架稳定复合体结构”，再对中间部分作进一步固定。但该方法手术切口大，剥离广泛，肌肉损伤重，2块重建钢板塑形所需时间长，导致术中出血增多，术后容易出现瘢痕，从而导致肩周疼痛和功能障碍。肩胛骨外侧三柱结构形成对肩胛盂的支撑，保持肩袖肌群张力，维持盂肱关节稳定，而内侧脊柱缘相对作用少，且体部腋缘骨折端复位后，脊柱缘基本自动复位无需暴露固定，其骨质菲薄不适合放置内固定物［8］。肩胛骨为不规则三角形扁平状松质骨，大部分骨质较薄弱，但肩胛骨的肩胛冈、肩胛颈、肩峰及体部边缘骨质较为致密，是良好的螺钉固定部位，为使用钢板提供一个牢固的固定基础，当肩胛骨的边缘被有效固定后，肩胛骨的解剖形态多可恢复，体部的碎骨块可不用固定。

3.4 术前、术中、术后注意事项 Baldwin等［9］研究表明，肩胛骨骨折患者合并联合损伤的概率显著高于无肩胛骨骨折的患者。因此，术前首先要对肩胛骨患者进行详细的体格检查，注意合并伤，尤其是危及生命的合并伤，必须先予处理。应待患者生命体征稳定，能耐受手术时方可进行手术，宜在伤后＜2周手术［10］。而对于单纯的肩胛骨体部粉碎性骨折，常规完善术前检验、检查后即可行手术治疗。

术中尽可能避免医源性损伤，在切口上段、肩胛盂下方显露时注意避免损伤腋神经、肩胛上神经和旋肱后动脉。避免过多的剥离肌肉和骨膜，在剥离时要骨膜下剥离，能够不影响骨折端复位和放置钢板即可，防止术后出现骨化性肌炎。在电钻钻孔时，注意控制速度和深度，利用锁定套筒限制钻头长度，避免钻头损伤胸腔。螺钉不能过长，避免与肩胛骨前方的肋骨、肋间肌摩擦损伤正常组织，甚至损伤胸腔。若螺钉需要固定在关节盂下方时，确保螺钉不进入关节腔，钻头穿过单侧骨皮质即可，螺钉与钢板锁紧后不会松动，钢板、螺钉同样有内支架固定作用。术毕，结合C型臂X线机透视和活动肩关节再次确定骨折端固定稳固和螺钉未穿入关节腔。

术后早期行功能锻炼对肩关节功能是否恢复良好十分重要，手术目的是让患者早期功能锻炼，恢复关节功能。术前让患者了解并主动接受术后早期功能锻炼是手术成败的的关键［11］。若无禁忌，术后1～3d被动行肩关节钟摆样活动及外展运动，1周后开始肩关节主动功能锻炼，并逐渐增加活动幅度，3周后开始进行肩关节上举功能锻炼，4周摄X线片示有骨痂生长后，逐步行肩关节前屈、后伸、内收、外展及旋转等全方位功能训练；肩关节活动同时加强肘关节、腕部、手部主动锻炼，防止邻近关节僵硬。

1 Lapner PC，UhthoffHK，Papp S.Scapula fractures.Orthop Clin North Am，2008，39（4）：459～474.

2 Bahk MS，Kuhn JE，Galatz LM，et al.Acromioclavicular and sternoclavicular injuries and clavicular，glenoid，and scapular fractures.J Bone Joint Surg（Am），2009，91（10）：2492～2510.

3 Miller ME，Ada IR.Injurie to the shoulder girdle//Browner BD，Levinen AM，Jupiter JS.Skeletal Trauma 2nd ed.Philadephia：WB Saunder，1998：1657～1670.

4 张翼，文晧，谢佰彤.肩胛骨外侧缘直切口手术治疗肩胛骨颈下和体部骨折.中华创伤杂志，2005，21（6）：424～426.

5 卢世壁.骨科标准手术技术丛书骨科分册.沈阳：辽宁科学技术出版社，2005：14.

6 Harvey E，Audig6 L，Herscovici D Ir，et al.Development and validation of the new international classification for scapula fractures.J Orthop Trauma，2012，26（6）：364～369.

7 周建明，罗聪，邵汝谊，等.框架式内固定治疗严重粉碎性肩胛骨骨折.中国骨与关节损伤，2012，27（7）：636～637.

8 Gauger EM，Cole PA.Surgical technique：a minim ally invasive approach to scapula neck and body fractures.Clin Orthop Relat Res，2011，469（12）：3390～3399.

9 Baldwin KD，Ohman-Stfickland P，Mehta S，et al.Scapula fractures：a marker of concomitant injury？ A retrospective review of data in the National Trauma Database.J Trauma，2008，65（2）：430～435.

10 李波，宋先舟，陈继革，等.多发伤合并不稳定性肩胛骨骨折的手术治疗探讨.创伤外科杂志，2009，11（6）：501～503.

11 许涛，宋登新，郭风劲，等.AO/ASIF锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位术后的早期功能训练.中国康复医学杂志，2006，21（10）：905～907.

313000 浙江湖州 中国人民解放军第98医院 骨科