纤维支气管镜辅助治疗重症呼吸机相关性肺炎的疗效及对呼吸力学指标的影响

林辉林建东廖秀玉

(福建医科大学附属第一医院重症医学科，福建福州350005)

摘要〔〕目的探讨纤维支气管镜辅助治疗重症呼吸机相关性肺炎(VAP)的临床疗效以及对呼吸力学指标的影响。方法按照随机数字表法将2011年3月至2014年3月该院收治的107例重症VAP患者分为观察组(58例)和对照组(59例)，两组均先给予抗感染治疗，观察组再联合纤维支气管镜肺泡灌洗，对照组再给予常规灌洗吸痰，比较两组临床疗效及治疗前后呼吸力学参数。结果观察组治疗总有效率为98.28%，显高于对照组的89.83(P<0.05)；两组灌洗后的呼吸力学参数水平较灌洗前均有不同程度改善(P<0.05)，观察组改善的程度优于对照组(P<0.05)；观察组的退热时间、白细胞计数、机械通气时间以及肺部感染评分(CPIS)均低于对照组(P<0.05)。结论纤维支气管镜辅助治疗重症VAP患者临床疗效显著，能有效控制肺部感染，恢复患者呼吸功能，有重要的参考价值。

关键词〔〕纤维支气管镜；重症呼吸机相关性肺炎；呼吸力学指标

中图分类号〔〕R56〔

第一作者：林辉(1983-)，男，住院医师，主要从事重症医学研究。

呼吸机相关性肺炎(VAP)是临床常见的机械通气后严重并发症〔1〕。研究显示其发病率接近42%，死亡率高达50%，治疗不及时甚至可能导致败血症及多器官衰竭，进而危及生命〔2〕。目前对重症VAP患者的治疗原则是控制并缓解肺部感染，改善患者的呼吸功能，临床常采用抗感染治疗再给予常规灌洗吸痰，但是治疗效果不甚理想。随着医学技术的快速发展，纤维支气管镜逐渐受到临床医师的关注，但关于纤维支气管镜对重症VAP患者呼吸力学参数影响的研究还不多见。本研究采用常规抗感染联合纤维支气管镜辅助治疗重症VAP患者，探讨其临床疗效并分析其对患者呼吸力学参数指标的影响。

1资料与方法

1.1一般资料收集2011年3月至2014年3月我院呼吸内科收治的重症VAP患者作为研究对象，纳入标准：(1)符合重症VAP诊断标准〔3〕：①机械通气时间>48 h并且拔管后48 h内发生的肺炎；②发热且体温升高1℃以上，或温度>38.0℃；③白细胞计数>10×109/L，或高于基础白细胞的25%；④呼吸道有脓性分泌物溢出；⑤新发生的或者逐渐进展的肺部浸润及胸片显示的空洞；⑥符合医学伦理学要求，患者及家属知情同意并签署知情同意书者。排除标准：①孕产妇、哺乳期妇女；②合并有肝肾功能障碍者；③合并有其他可能影响本研究结果的疾病如肺结核、肺部肿瘤等；④合并有纤维支气管镜禁忌证者。符合纳入标准的患者共107例，按照随机数字表法分为两组。观察组58例，男35例，女23例；年龄25～76〔平均(53.8±13.3)〕岁；APACHEⅡ评分17.2～21.6分，平均(18.8±1.7)分；发病类型：早发性26例，晚发性32例。对照组59例，男38例，女21例；年龄23～75〔平均(54.5±12.8)〕岁；APACHEⅡ评分16.8～21.9分，平均(19.0±1.6)分；发病类型：早发性24例，晚发性35例。两组的基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法两组均进行常规的抗感染治疗，同时通过吸痰管在气管导管深部收集痰液，常规细菌培养后进行细菌学检查和药敏试验，操作步骤参照《全国临床检验操作规程》〔4〕，再根据结果采用有效的抗生素进行抗感染治疗。观察组在此基础上予以纤维支气管镜肺泡灌洗吸痰：患者仰卧，治疗前静脉注射地西泮约15 mg，同时在咽喉部表面注射2%利多卡因，在常规仪器的监测下通过鼻腔插入FB-15BS型纤维支气管镜(日本PENTAX公司提供)，并根据CT检查结果在进入患侧支气管和病变部位的同时动态观察支气管黏膜的状况，并将37℃灭菌生理盐水经活检孔迅速注入到支气管内，每次注入生理盐水20 ml，共注入5次，成功地将纤维支气管镜插入病变支气管2 min后再通过负压吸引灌洗液以及分泌物，灌洗过程中常规监测心电、血压，待灌洗完成后，再根据药敏结果抗感染治疗。对照组在常规抗感染治疗基础上给予常规灌洗吸痰治疗。

1.3观察指标(1)评价两组的临床治疗效果，参照《抗菌药物临床应用指导原则》〔5〕：①痊愈：治疗后7 d，患者临床症状和体征完全消失，实验室和病原学检查阴性；②显效：治疗7 d后，患者病情明显好转，临床症状和体征基本消失，实验室和病原学检查中有一项未显阴性；③无效：治疗后7 d，患者病情没有好转，甚至有加重的趋势。总有效=(痊愈+显效)÷总例数×100%。(2)两组患者在灌洗前和灌洗1、4 h后采用独立的呼吸力学监测系统监测呼吸力学参数：气道峰压(PIP)、气道阻力(Raw)、动态顺应性(Cdyn)和呼吸做功(WOB)。(3)记录两组患者的退热时间、白细胞计数、机械通气的时间以及临床肺部感染评分(CPIS)，CPIS参照Luna进行评定〔6〕。

2结果

2.1两组患者临床疗效比较观察组痊愈52例(89.66%)，显效5例(8.62%)，无效1例(1.72%)，治疗总有效率(98.28%)，显高于对照组〔(89.83%)，痊愈43例(72.88%)，显效10例(16.95%)，无效6例(10.17%)〕，比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2两组患者灌洗前后呼吸力学参数指标比较两组患者灌洗后1、4 h呼吸力学参数水平较灌洗前均有不同程度的改善(P<0.05)，且观察组改善的程度优于对照组(P<0.05)。见表1。

2.3两组患者退热时间、白细胞计数、机械通气时间及CPIS评分比较观察组的退热时间、白细胞计数、机械通气时间以及CPIS均低于对照组(P<0.05)。见表2。

组别灌洗前灌洗后1h灌洗后4h观察组(n=58) PIP(cmH2O)33.81±2.9519.04±3.261)2)15.28±3.111)2) Raw(cmH2O/L×S)16.35±0.279.82±0.251)2)7.53±0.291)2) Cdyn(ml/cmH2O)19.56±6.2531.92±7.011)2)37.88±6.851)2) WOB(J/L)1.15±0.160.52±0.131)2)0.26±0.111)2)对照组(n=59) PIP(cmH2O)34.02±2.8725.56±3.171)21.73±3.121) Raw(cmH2O/L×S)16.53±0.3112.47±0.331)10.38±0.401) Cdyn(ml/cmH2O)20.04±6.1426.32±6.581)32.90±6.871) WOB(J/L)1.20±0.140.89±0.171)0.58±0.091)

与灌洗前比较：1)P<0.05；与对照组比较：2)P<0.05

组别n退热时间(d)白细胞计数(×109/L)机械通气时间(d)CPIS评分观察组582.95±1.039.25±1.878.12±2.262.86±1.07对照组595.17±0.9812.69±2.1413.75±2.385.13±1.28t/P值8.632/0.0127.916/0.0269.078/0.0098.927/0.011

3讨论

机械通气指以机械装置替代或者控制自主呼吸运动的一种通气方式，它主要是在呼吸机的辅助作用下，帮助患者建立气道口和肺泡间的压力差，从而使呼吸功能不全的患者能够顺利呼吸。通过机械通气可以有效帮助患者恢复呼吸功能，同时为某些重症疾病的治疗提供充足的缓冲时间，已在临床广泛使用〔7〕。VAP的发病机制主要有：①患者由于仰卧在病床上进行机械通气，容易引起气管套囊中的分泌物和胃内容物反向流动并随着正压通气进入肺部，进而导致肺部感染；②长时间的机械通气导致口和鼻内部表面的物理黏膜屏障功能丧失以及咳嗽的反射功能减弱；③机械通气损伤肺部的同时改变了肺毛细血管的通透性，导致大量的炎症因子和蛋白酶释放进一步又加重了组织损伤和炎症反应；④呼吸道内的细菌在机械通气时进入下呼吸道，从而引起肺部感染。VAP若不及时治疗会导致呼吸机撤出困难，从而延长患者的住院时间，严重影响患者的生活质量。目前临床对VAP治疗的主要目标是及时有效清除呼吸道的黏稠栓，控制肺部感染和促进肺的复张〔8〕。传统治疗VAP主要是采用抗感染治疗再给予常规灌洗吸痰，但是由于不能清晰地观察到吸痰的过程，因而导致痰液的清除并不完全，严重影响后续治疗。随着医学技术的逐步完善，纤维支气管镜因为可迅速准确地将分泌物抽吸干净、保持呼吸道的通畅而逐步用于辅助治疗某些重症疾病〔9〕。

本文结果显示，纤维支气管镜辅助治疗VAP患者的临床疗效较好，常规抗感染治疗基础上再灌洗吸痰有助于缓解症状，控制肺部感染。观察组呼吸力学参数的改善程度优于对照组，可能与纤维支气管镜肺泡灌洗吸痰属无创伤，可以清晰明确地直达病变位置以清除痰栓和相关的炎症物质，从而有利于促进肺部炎症消退以及组织修复有关〔10〕。另外，在纤维支气管镜辅助下对患者的呼吸道进行清理，可以有效解除呼吸道阻塞，改善患者的通气状况，与有关研究的结果一致〔11〕。CPIS评分作为一项综合微生物学和临床表现评估感染严重程度的评分系统，评价VAP患者症状的改善情况具有重要的意义〔12〕。本研究结果提示纤维支气管镜辅助治疗VAP患者可以有效改善患者的肺部感染，与有关研究结果一致〔13〕。

4参考文献

1黄琼梅,谭琳,卢燕玲,等.胃残余量动态监测在预防有创机械通气管饲患者呼吸机相关性肺炎中的应用效果〔J〕.广西医学,2013;35(9):1257-8.

2杨海丽,吴承菊,尹俊燕.呼吸机相关性肺炎的危险因素分析及干预对策〔J〕.中华医院感染学杂志,2013;23(16):3858-60.

3Bassi GL,Ferrer M,Marti JD,etal.Ventilator-associated pneumonia〔J〕.Semin Respir Crit Care Med,2014;35(4):469-81.

4夏志刚.全国临床检验操作规程在临床中的应用体会〔J〕.中外健康文摘,2009;6(3):234.

5邓一农,郭春霞,王梅.关于《抗菌药物临床应用指导原则》中几个问题的商榷〔J〕.中国药房,2013;24(17):1553-5.

6Bickenbach J,Marx G.Diagnosis of pneumonia in mechanically ventilated patients:what is the meaning of the CPIS〔J〕.Minerva Anestesiol,2013;79(12):1406-14.

7何发明,刘景仑,张丹,等.纤维支气管镜在治疗呼吸机相关性肺炎危重患者中的应用价值〔J〕.激光杂志,2013;34(2):79-80.

8唐丹丹,邴金玲.支气管肺泡灌洗治疗呼吸机相关性肺炎26例〔J〕.现代中西医结合杂志,2011;20(6):734-5.

9Hirai Y,Oura S,Yoshimasu T,etal.Removal of an endobronchial foreign body using an ultrathin flexible bronchoscope and a novel suction system〔J〕.J Broncho Interv Pulmonol,2013;20(4):363-4.

10李永红,梁颖,李晶,等.197例纤维支气管镜刷片细胞学结果分析〔J〕.宁夏医科大学学报,2013;35(1):96-7.

11贾民,朱晓琼,于永福.床旁纤维支气管镜治疗呼吸机相关性肺炎的临床研究〔J〕.中华医院感染学杂志,2012;22(2):258-60.

12Levesque E,Samuel D.Postliver transplantation pulmonary complications:is modified clinical pulmonary infection score applicable〔J〕.Transplantation,2013;95(7):43-44.

13邢平.纤维支气管镜在预防呼吸机相关性肺炎患者中的应用〔J〕.中国当代医药,2012;19(36):41-2.

〔2014-04-15修回〕

(编辑袁左鸣)