张遂峰 典 辉 赵伟鹏

（河南省平顶山市第二人民医院普外一科，河南 平顶山 467000）

胆总管切开、T管引流术是胆道外科很常见的一种手术方式。胆漏、胆汁性腹膜炎等是常规T管拔除后临床上少见的并发症，若处理不当，病情严重时甚至危及生命[1]。既往T管拔除均采取一次性拔出，出现上述并发症的概率较高。我院自2006年1月采用T管不一次性拔除，而是在术后2～14周，平均3.5周，经T管造影显示无异常后，采用逐渐外退T管法，根据T管胆汁引流量于术后3～14 d拔除T管，无胆汁性腹膜炎发生。现回顾性分析我院2006年1月至2013年12月共253例胆总管探查、T管引流术患者两种不同T管拔除方法的临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：本组资料为我院近8年收治的胆总管探查、T管引流术后患者，共253例，男118例，女135例，年龄19～84岁，平均54岁，均行胆囊切除、胆总管探查、T管引流术。其中T管采取一次性拔出119例，男54例，女65例，年龄最小19岁，最大81岁，平均年龄52岁。其中胆囊结石并胆总管结石35例，胆总管结石43例，急性梗阻性化脓性胆管炎22例，急性胆源性胰腺炎19例。T管采取逐渐外退拔出134例，男64例，女70例，年龄最小21岁，最大84岁，平均55岁。胆囊结石合并胆总管结石54例，胆总管结石38例，急性梗阻性化性胆管炎26例，急性胆源性胰腺炎16例。

1.2 方法：采集两组患者T管拔除后出现并发症资料，如胆汁漏、胆汁性腹膜炎及由此导致的其他并发症、治疗措施、预后等，见表1。

表1 两组患者T管拔除后并发症发生、处理及预后情况（n）

1.3 统计学方法：应用SPSS11.0统计软件，采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.05具有统计学差异。

2 结 果

两组患者T管拔除后胆汁漏的发生率无差异，T管一次性拔除组11例，占9.24%。T管逐渐外退拔除组12例，占8.96%。两组无统计学差异（P＞0.05）。胆汁性腹膜炎T管一次性拔除组4例，占3.36%。T管逐渐外退拔除组没有发生。两组有统计学差异（P＜0.05）。T管逐渐外退拔除组由于有外退T管起引流管之作用，出现胆汁漏后能够充分引流，故没有胆汁性腹膜炎出现。而T管一次性拔除组胆汁漏发生后虽然积极采取了沿T管窦道再置入引流管、B超或CT引导下腹腔穿刺引流、甚至再次手术置管引流，但仍有1例因多系统器官功能衰竭而死亡，病死率25.0%。

3 讨 论

行胆道探查术后于胆总管内放置T管可起到引流胆汁、消除胆道感染、降低胆道压力和防止胆漏和胆道狭窄的作用。T管窦道胶原纤维一般于术后8 d开始增生，约2周左右达到高峰[2]。因此，若患者一般情况良好，术后14 d左右拔除T管一般不会导致胆漏。

T管拔除后出现胆漏的原因[3]：①患者自身因素：患者年老体弱，组织修复能力差；

营养不良、低蛋白血症，影响细胞的免疫功能和自身的防御机制，影响纤维蛋白的合成和组织愈合；合并糖尿病、肝肾功能不全等基础疾病，长期服用糖皮质激素等，使机体胶原合成能力下降，组织愈合能力降低，导致T管窦道形成障碍或延迟。②手术因素：术中胆总管周围解剖过多，或缝合管壁组织过多、针距过密等，均可导致局部缺血坏死。术中止血不充分，选择的T管直径太粗，在腹腔内行径过长或修剪粗糙或两臂之间未剪缺口，T管弯曲、扭转及拔管时用力不均或操作粗暴、用力过猛，可导致胆总管撕裂或损坏已形成的窦道。因此，需从术前、术中、术后三个环节预防T管拔除后所致胆漏。完善术前准备，抗感染促使炎症消退，积极治疗合并症，增强患者免疫力，使患者能很好地耐受手术；手术医师不断提高手术技巧，规范手术操作，术中尽可能去除胆管梗阻因素，选择管径合适的T管，适当修剪；术后加强T管护理，根据患者具体情况确定拔管时间。T管拔除后，胆汁不能沿窦道引流至体外而沿胆总管切口渗出，引起胆汁性腹膜炎。

本文结果显示，两组患者T管拔除后胆汁漏的发生率无差异，两组无统计学差异（P＞0.05）。胆汁性腹膜炎T管一次性拔除组4例，占3.36%。T管逐渐外退拔除组没有发生。两组有统计学差异（P＜0.05）。T管一次性拔除组1例因多系统器官功能衰竭而死亡，病死率25.0%。T管一次性拔除后出现胆汁漏时，治疗较为棘手。T管逐渐外退拔除首次外退T管至胆总管外（外退1～2 cm）即可，若出现胆汁漏，此时T管可起到引流管之作用，使自胆总管切口漏出的胆汁得到充分引流，即使窦道形成不完整，漏出胆汁也不会流入腹腔其他部位而发生胆汁性腹膜炎[4]。

综上所述，我们认为T管不一次性拔除，而采用逐渐外退、最后拔除的方法是一种方法简便，易于操作，能够有效预防或避免T管拔除后胆汁性腹膜炎发生的有效措施。

[1]牛锦全,张震波.T管拔除后胆漏致胆汁性腹膜炎的临床分析[J].当代医学,2013,19(3):107-108.

[2]竺来法,李建平.胆总管探查术后拔T管致胆汁性腹膜炎16例分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2011,32(23):3817-3818

[3]赵元周.T管拔除致胆汁性腹膜炎原因分析[J].基层医学论坛,2009,13(11):371-372.

[4]张遂锋,谌彦军,典辉,等.T管逐渐外退预防T管拔除致胆汁性腹膜炎发生[J].中外医疗,2011,30(23):68.