王金会 秦小娜 王晓艳

【摘要】目的 分析冠状动脉CT血管造影（CTA）与冠脉造影（CAG）的差异，探讨冠状动脉CTA对冠心病的临床诊断价值。方法 分别对冠状动脉钙化和积分、斑块和狭窄、心肌桥-壁血管显示、支架术前、术后、心脏不良事件等进行评估对比并分析记录。结果 冠状动脉CTA无法看到分支血管及小血管病变，清晰和准确程度不如冠脉造影。结论 冠状动脉CTA易漏诊，受影响产生伪像的几率大，因此冠脉造影值得临床推广与运用。

【关键词】冠状动脉CTA；冠脉造影；对比

【中图分类号】R541.4 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2015.014.00.03

【Abstract】Objective To analyze the coronary CTA and coronary angiography differences investigate the clinical diagnostic value of CTA artery for coronary artery disease.Methods In contrast to respectively coronary artery calcification and integral， plaque and stenosis and display myocardial bridge and vessel wall and stent with preoperative， postoperative and adverse cardiac events such as for comparative evaluation and analysis of the recorded. Results Coronary artery CTA can not see the branch of the blood vessel and small vessel disease， clear and accurate degree is inferior to the coronary angiography. Conclusion Coronary artery CTA is likely to be misdiagnosed，

artifacts of high probability， so coronary angiography worth more for a wide range of clinical application.

【Key words】Coronary CTA； Coronary angiography；Contrast

對比冠状动脉CTA和CAG之间的差异，分析冠状动脉CTA对于冠心病诊断的敏感性和特异性。具体如下。

1 冠状动脉钙化和积分的评估

CAG对钙化的敏感性不及冠状动脉CTA敏感，CT钙化斑块的敏感性为89%～95%，特异性为94%～96%，纤维斑块82%～92%，特异性87%，易损斑块的主要特征：低密度、偏心或溃疡形成，斑块部位血管正性重构。冠状动脉CTA检查可以确定斑块性质。血栓的CT值约20 Hu，脂质斑块CT值约

50 Hu，纤维斑块CT值约70～120 Hu。钙化斑块CT值为130 Hu以上。脂质斑块为不稳定斑块，临床需高度重视及监测，有临床资料提示对于不稳定斑块应当尽快实施介入治疗，以防止破裂形成血栓。依据CTA值对非钙化进一步分类存在不足，世界范围内的大多数多排螺旋（MD）CT有关于冠脉成像的研究都提示钙化是影响结果判断的主要因素[1]。Rubinshtein等通过研究发现，100例患者中有29例存在钙化，导致无法对冠脉成像情况进行评价；同时，Cademartiri等学者通过16-MDCT对冠心病患者进行CTA与CAG的研究，100例患者的冠状动脉平均钙化积分为（294±604）分，

高钙化积分组平均值为（575±758）分，而其中低钙化积分组的平均值为（12±15）分，差异有统计学意义（P<0.05），进一步研究发现，低钙化积分组患者应用CTA得到的冠脉狭窄段识别的敏感性为89.7%、特异性为97.6%、阳性预测结果为83.5%、阴性预测值则为98.6%；高钙化积分组患者的结果则为93.3%、92.8%、75.4%以及98.3%。结果表明，尽管患者的钙化积分非常高，MDCT分析结果也不会对整体诊断精度造成过大的影响[2]。

2 斑块和狭窄的评估

目前评价冠状动脉内斑块最准确的方法是血管内超声[3]，但须经皮冠脉介入手术完成，其有创且价格昂贵限制了推广。随着CT在时间、空间分辨率的不断提高，冠状动脉CTA作为一种有效的无创检查日益普及，对于患者冠状动脉斑块情况以及支架都能很好的观察和鉴别。在临床治疗过程中发现，大部分急性冠脉综合征患者的血管狭窄情况并没有想象的严重，患者的主要危险因素是不稳定斑块破裂形成血栓。研究显示，尽管发生钙化的早期和中期冠状动脉斑块会变脆，但是当钙化非常严重后血管发生破裂的可能性反而会减小。在斑块破裂、心梗等发生之前，可根据患者的心绞痛类型等临床表现分析斑块性质，但是当前此类报道较少。本文研究中，发现不稳定性心绞痛患者应用CTA得到的斑块数量较稳定型心绞痛要高，前者斑块性质较软，而后者则以钙化性质为主。同时还发现，不稳定型心绞痛患者大多合并糖尿病，提示糖尿病可促进动脉斑块的发生与发展，导致斑块的持续时间变长。应用128层CT冠状动脉CTA能够较好的检测斑块的数量和性质，患者在冠脉狭窄率相同的条件下，性质软的斑块引发不稳定型心绞痛的可能性更大。64排128层螺旋CT对冠动脉动脉狭窄（≥50%）诊断的敏感性为93%，特异性为98%，阳性和阴性预测值为87%[4-5]。

3 心肌桥-壁血管显示

冠脉CTA对冠状动脉心肌桥（MBMCA）的检出率较高。近两年有很多学者对MBMCA诱发心绞痛、急性心肌缺血、心律不齐、甚至与猝死进行相关性分析和报道。主要原因是心肌桥作用于冠脉壁，造成冠脉扭曲，导致内皮创伤、血小板凝集，形成血栓。除此之外，搭建冠状动脉心肌桥会导致近端压力增高，造成血流动力学紊乱，损伤血管内膜，形成粥样硬化。

4 支架术前、术后的评估

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是治疗冠心病的重要手段，PCI术前检查CTA冠脈成像可显示冠脉病变长度、血管直径、置入支架的血管标志，血管起源变异等，预先做好计划，减少介入并发症，如：心脏不良事件、卒中、急诊冠脉搭桥、死亡等介入并发症，PCI术后8个月～1年常规复查支架情况，可以观察支架是否通畅，有无再狭窄、闭塞等，以及血管狭窄的程度，如有再狭窄可为下一步介入手术做参考，确定手术方案。有时冠脉CTA无法清晰显示支架内血管狭窄程度，与冠脉造影相比有一定的局限性。

5 冠心病患者非心脏手术术前评估

研究显示，冠脉钙化程度可作为评价冠心病风险的独立因素；CTA判断管腔狭窄与有创性血管造影具有较高的一致性，得到医生的广泛认可，已经成为冠心病的无创检查首选方式。临床研究认为，患者出现重度冠状动脉狭窄之后应当予以冠脉支架或搭桥手术干预，轻度的狭窄则无需手术治疗，研究结果提示冠脉的狭窄程度是辅助医生制定治疗计划的重要因素[6]。

6 搭桥术后桥血管的评估

冠脉通畅：（1）轴位增强图像：多个层面上显示有桥血管，密度与主动脉相同；（2）VRT像显示搭桥血管全部结构，包括主动脉端与冠状动脉端吻合口；（3）血管分析能够全程显示搭桥血管管腔及管壁状态。

冠脉不通畅：（1）搭桥血管未显影；（2）搭桥血管近端吻合口处显影呈残根状，且远段搭桥血管无显影。搭桥血管的冠脉造影有一定难度[7-8]，有时难以找到吻合口，再次介入治疗放支架的几率较小，主要是明确诊断，指导下一步的内科治疗，冠脉CTA取代冠脉造影进一步减少手术的并发症及风险。避免患者的介入手术痛苦。

7 冠状动脉起源异常

起源于相反主动脉窦开口的冠脉起源异常是指冠状动脉异常起源于相反的主动脉窦。且根据4条不同的路径走行，分别有埋藏式、主动脉后、肺动脉前以及静室间隔走行。

近几年新兴的冠状动脉CTA广泛应用于临床。以其无创、廉价受到广大患者的青睐，冠脉CTA具有无创特点，其实质为应用多排螺旋CT（MDCT）扫描患者的冠状动脉，医生根据结果进行三维重建，掌握病变的具体位置、范围和性质等。MDCT最早于上个世纪末出现，最先为8排、后不断改良和发展进化为16排、32排以及更多，最为先进的已经达到512排，“排”是扫描仪探测器的阵列数，排数的上升提示探测器的宽度增加，也就扫描的宽度变大。根据最新的影像学研究进展，无创冠脉CTA检查可以清晰显示冠状动脉管腔的情况，有助于医生了解患者冠脉狭窄的具体位置和程度，甚至得到粥样硬化斑块的密度数据，有数据显示，无创冠脉CTA检查诊断管腔狭窄的敏感性为87.5%、特异性为97.2%，阳性预测值为82.4%、阴性预测值为98.1%。但是该方法仍然不能够替代冠状动脉造影。其原因有：（1）冠状动脉CTA系电脑三维合成重构，只能看到主干血管的病变，无法看到分支血管及小血管病变，易漏诊。（2）无创冠脉CTA检查受患者的心率、呼吸频率等因素的影响，容易出现伪像。如患者的心率>70次/min，或心律不齐患者得到的结果可靠性不高；（3）CTA检查结果的清晰度较冠状动脉造影差，对于细小的冠脉分支难以充分显示，同时血流动力学的成像也不如冠脉造影的图像，导致冠脉狭窄评估受限；（4）无创冠脉CTA检查只是疾病的检查和诊断方式，冠脉造影则能够对满足适应症的病变实施介入治疗，因此其功能无法被取代。

参考文献

[1] 温智勇，齐旭红，康 枫，等.研究与开发128层螺旋CT在冠状动脉造影中的应用[J].中国医疗设备，2008，7（23）.

[2] Russo V，Gostoli V，Lovato L，et a1.Clinical value of muhidetectorCT coronary angiography as a preoperative screening test before non-coronary cardiac surgery [J].Heart，2007，93：1591-1598.

[3] 罗 维，陈步星，马风云，等.单一冠状动脉畸形的急性心肌梗死及介入治疗两例[J].中华血管病杂志，2007，35（4）：369-370.

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[5] 周凤娟.恒口径动脉畸形2例临床病理分析[J].济宁医学院学报，2010，33（03）.

[6] 柴文晓，徐香玖，车 明.18例长期反复黑便患者动脉造影表现及治疗策略[J].卫生职业教育，2013，（22）.

[7] 杨明飞，张 强.头皮动脉畸形1例[J].中国现代医学杂志，2012，22（16）.

[8] 赖衍宗. Dieulafoy病的内镜诊断与治疗[J].医药前沿，2014，（18）.

本文编辑：苏日力嘎