王向鹏　汤志伟　邓兴力　路华　王永刚

【摘要】目的：观察循证医学导向下CBL教学法在神经外科研究生培养过程中的作用和效果。方法：选择2008年-2011年在我院神经外科攻读硕士学位的硕士研究生46名作为研究对象，依据随机对照原则将46名硕士研究生随机分为传统教学组（对照组）和CBL教学组（实验组），传统教学组采用传统教学法，实验组采用循证医学导向的CBL教学法。观察并比较两组学生的理论考试成绩和课题设计开题报告评价成绩。结果：实验组的理论考试平均成绩高于对照组，其差异具有显著的统计学意义（P<0.05）；实验组的课题设计开题报告评价成绩高于对照组，其差异具有显著的统计学意义（P<0.05）。结论：循证医学导向下CBL教学法在神经外科研究生培养中取得了良好的教学效果，值得进一步的研究及临床推广。

【关键词】循证医学 CBL教学法；神经外科；研究生培养

【中图分类号】G643 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2015）04-0019-02

近年来硕士研究生的招生数量逐年递增，研究生培养和教育的质量问题已成为人们关注的话题。由于神经外科专业性较强，涉及和支撑的专业内容广泛且抽象，因而讲授难度较大，传统的课堂教学难以将知识点与临床实际联系，进一步转变为临床技能。神经外科研究生培养过程中，我们采用以循证医学为导向，病例为基础的教学（case based learning，CBL）方法，取得了良好的培养效果。

一、对象与方法

（一）对象

选择2008年至2011年在昆明医科大学第一附属医院神经外科攻读硕士学位的硕士研究生46名，所有学生均为全日制大学本科毕业、全国统考学制3年的硕士研究生，3名女性，43名男性，年龄23～31岁，平均（25±8）岁。学生自主选择，随机分为传统教学组和CBL教学组，各23人，传统教学组采用传统教学法，实验组采用循证医学导向的CBL教学法。 两组学生年龄、性别、教育背景、教学课程及学时等一般资料经检验，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

（二）方法

传统教学法是指以教师为中心，学生围绕教师讲授内容听讲和学习。例如：教师授课、学生听讲；教师给出实验课题方向并简单讲解实验过程，学生根据教师指导完成实验设计等。循证医学导向下CBL教学法是指以临床实际病例问题为基础，学生为主体，教师参与的小组讨论式教学方法。

（三）效果评价

通过神经外科学理论考试和硕士研究生课题设计开题报告评估来比较两组的教学效果。理论考试题目为统一试卷，由神经外科硕士研究生考试题库随机抽取；开题报告由学生自主选择、设计并撰写。

（四）统计学方法

采用SPSS统计软件进行统计分析，计数资料采用x2 检验，P<0.05，差异有统计学意义。

二、 结果

（一）理论考试评价

统一对两组学生进行理论测试，成绩以百分制评分。两组学生成绩比较结果见表1。

表1 两种教学理论考试效果比较[n（%）]

组别 n ≧90（分） 80～89（分） ﹤80（分）

传统教学组 23 2（8.70） 10（43.48） 11（47.82）

实验组 23 8（34.80）※ 14（60.86） 1（4.34）※

与传统教学比较， P<0.05

（二）开题报告评价

对两组学生规定时间内完成的开题报告进行评价，评价结果以优秀、合格、不合格表示。评价结果如表2。

组别 n 优秀 合格 不合格

传统教学组 23 1（4.34） 7（30.44） 15（65.22）

实验组 23 6（26.10）※ 16（69.56）※ 1（4.34）※

与传统教学比较， P<0.05

三、讨论

（一）循证医学指导下CBL教学能有效提高教学效果

Green ML将循证医学描述为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美的结合制订出患者的治疗方案”[1] 。现代医学教育因为循证医学的出现而出现了一种新的教学模式，循证医学应用于临床教育时，会提供一种以问题为基础的自我教育学习方式，其基本的解决步骤包括：依据临床病历资料提出需要解决的问题；依据提出的问题寻找最好的临床证据；评价证据的真实性、合理性和实用性；结合病人的具体情况和临床专业知识将现有最好的成果应用于病人的诊断及诊疗决策中。循证医学可为多因素疾病的预后及有效治疗提供有力的指导，众多研究者认为循证医学是临床医学教育发展的必然趋势，它必将逐步取代传统的经验医学[2，3]。以病例为基础的学习（case based learning，CBL）模式是基于以问题为基础的学习（problembased learning，PBL）模式发展而来的全新教学方法[4]。1969年Barrows教授首先创立了以学生自学为中心，老师为引导者，自我指导学习及小组讨论为教学形式的PBL教学法[5]。循证医学和CBL教学都强调：寻找发现问题、查找参考资料、解决问题的循环式学习方法。因此循证医学导向下采用CBL教学是打破传统教学模式，提高教学效果的有效方法。

（二）循证医学指导下CBL教学可激发学生创造性思维

目前我国的医学教育，无论是本科生还是研究生，仍然沿用的“理论学习、临床见习再临床实习，最后直接接触临床”的模式。这种模式有它循序渐进的道理，但是却忽略了理论和实际结合思维能力培养以及学生自己分析解决问题能力的培养。而且目前我们的教材大多落后于实际医学前沿发展，传统的理念固然重要，但是接受医学最前沿发展动态对于医学生，特别是研究生是不可或缺的。因为只有了解和掌握了最新的知识才能激发其创造性思维。缺乏创造性这也是目前我们的教育所面临的困境。在神经外科专业而言其医疗技术和理念更新很快，如果仅仅是停留在书本上的知识，那将永远不可能有自己的创造性成果和独特的见解。因此而对于神经外科研究生来说重要的是要学会查阅并运用最新的医学证据来验证并给出最佳的治疗方案，而不仅仅是对传统经验积累的思考。这正符合循证医学的理念和要求。而对于导师，也不能再停留在传统的教学模式，而是要运用更为开放和互动的教学方式，例如CBL、PBL等教学法进行授课，这样才能“授之以渔”。有学者在本科临床教学中运用循证医学取得了良好效果[3，6，7]，也说明了循证医学对于医学教育得重要性。而在我们的前期工作中在本科生实践教学中引用CBL教学法也取得了良好效果[8]。

（三）循证医学指导下CBL教学更易调动师生的积极性和互动性

本实验研究对象选择硕士研究生，较之本科生更能理解领会循证医学和CBL教学法本质，使实验能够更加诚实有效的进行，实验结果客观准确。本实验证实：循证医学导向下利用CBL教学法培养神经外科研究生较之传统教学方法取得了明显的效果。从本实验结果我们可以看出，循证医学能够很好的和CBL教学法相结合，避免了传统教学中教师和学生、教和学的枯燥乏味，能够很好的调动双方的积极性和互动性。当然，无论是循证医学还是CBL教学法的实施都对教师和学生有更高的要求。主要体现在：教师必须主动融入学生团队，及时了解学生的思维并给予积极调整和正确引导，同时对教师本身素质也是跟高的要求；而学生必须要有充分的主动性、积极性以及团队精神；所涉及知识面更广泛，针对某一专题探讨更深入；另外对硬件设施例如网络、资源库等的要求也更高。

目前我国研究生培养主要包括：专业理论学习、科研意识的培养以及临床技能培训。但是目前传统的教学方法培养的研究生往往是：理论和实践的脱离，科研和临床的脱轨。我们的培养目标是三者的有效结合，是培养“2l纪创新型、复合型人才”。美国住院医生的培养过程中，强调的不仅仅是根据目前的guideline进行工作，还要在临床工作中进行思考，提出问题，过科学的研究方法解决问题[9]。循证医学导向下采用CBL教学法在研究生培养过程中，有利于医学从生物医学模式向生物一心理一社会医学模式转变，有利于推动医学教育的全面改革。

参考文献：

[1]Green ML.A train the trainer model for integrating evidence basedmedicine training into podiatric medical education[J].J Am PodiatrMed Assoc，2005，95（5）：497-5o4.

[2]Ilie D，Forbes K.Undergraduate medical student perceptions and useof Evidence Based Medicine：a qualitative study[J].BMC MedEduc，2010，10：58.

[3]吴智刚.循证医学在神经外科临床教学中的应用[J].中国高等医学教育，2013，5：84-85.

[4]ESHACH，HAIM P H D，BITrERMAN，et a1.From case—based reasoning to problem—based learning[J].Academic Medicine，2003，78（5）：491—496.

[5]ALBANESE M A，MITCHELL S.Problem—based leami—ng：a review of literature on its ou～omes and implementation issues[J].Acad Med，1993，68（1）：52—81.

[6]杨雪，朱易萍.循证医学在儿科临床实习教学中的应用[J].教育教学论坛，2014，23：84-86.

[7]洪俊，李艳.循证医学教学模式在实验诊断课程教学重的应用.[J].医学与社会，2014，27（7）84-86.

[8]邓兴力，王向鹏.C B L教学法在神经外科临床教学中的应用研究.[J]昆明医学院学报，2010，（10）：151-152.

[9]曹勇，赵继宗.临床医学专业研究生培养的两点思考[J].医学教育，2008，46（28）：130-131.

作者简介：王向鹏（1979-），男，医学硕士，讲师，主要从事神经外科临床与教学工作。

通讯作者：汤志伟（1980-），医学博士，讲师，主要从事神经外科临床与教学工作。