庞晓刚　武俊英　张巧枝　郝勇

【摘要】 目的 总结大疱性类天疱疮合并脑血管病患者进行循证护理的经验及体会。方法 回顾性分析14例确诊为大疱性类天疱疮合并脑血管病变患者的临床资料， 对其采用循证护理， 观察其临床结果。结果 4周后患者已经全部出院， 开始门诊治疗。结论 循证护理对提高大疱性类天疱疮合并脑血管患者临床疗效有重要意义， 其护理经验值得临床推广。

【关键词】 大疱性类天疱疮；脑血管病；循证医学

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.01.170

大疱性类天疱疮是一种自身免疫性大疱病， 为皮肤科重症。随着对大疱性类天疱疮的不断认识， 其与脑血管病的相关性逐渐引起了广泛关注[1]。大疱性类天疱疮合并脑血管病的患者除了有皮损的临床表现外， 往往伴有不同程度的躯体活动障碍， 极易并发压疮、皮肤及系统感染甚至危及生命的并发症， 临床护理难度大。 近年来， 本院共收治14例大疱性类天疱疮合并脑血管病的患者， 经过诊治及循证护理干预， 取得了满意疗效， 现将护理经验报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2008年1月～2014年12月包头医学院第二附属医院住院并确诊的14例大疱性类天疱疮合并脑血管病变患者为研究对象。大疱性类天疱疮的诊断依据第3版赵辨《临床皮肤病学》， 经临床表现、组织病理检查及直接免疫荧光确诊；脑血管病均由本院神经内科医生参照第4版神经病学诊断。14例患者中入皮肤科12例， 入神经内科2例；男12例， 女2例；卧床2例；年龄61～84岁， 平均年龄75.3岁。同时， 患者均患有脑血管病， 其中脑梗死13例， 脑出血1例；13例为先发生脑血管病， 1例为先发生大疱性类天疱疮。

1. 2 方法

1. 2. 1 提出存在的护理问题 大疱性类天疱疮一般采用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗， 要预防其不良反应、继发感染及对脑血管病的影响。 局部皮损需外用免疫抑制剂和抗生素， 预防相应不良反应。该组患者均为老年患者， 其自身抵抗力和耐受力相对较差， 且常合并心脏病、高血压、糖尿病及骨质疏松等并发症， 更容易在治疗期间发生继发感染或加重并发症， 甚至治疗失败， 要注意患者及其家属的心理干预。本组患者合并脑血管病变， 多伴有肢体活动不利， 要重视皮肤的护理预防皮肤感染、褥疮等并发症。一般护理措施亦通过循证查证给予护理策略的完善， 如定时监测生命体征及二便情况， 给予高营养易消化的饮食， 同时注意黏膜部位的护理。

1. 2. 2 利用循证护理制定护理策略 通过循证， 患者均为大疱性类天疱合并脑血管病变患者。患者年龄偏大， 平均年龄为75.3岁， 应用大剂量糖皮质激素治疗， 可增加其并发症的风险及继发感染风险， 甚至危及患者生命。患者多有肢体瘫痪合并大疱性皮损， 极易发生压疮或皮肤感染， 制定了如下策略。

1. 2. 2. 1 皮肤护理 大疱性类天疱疮的皮肤护理是疾病治疗成败的重要因素之一。医务人员经过循证护理的查证， 在常规护理的基础上应用了规范化外用糖皮质激素[2]及拱形镂空床罩[3]。14例患者身上均有不同程度水疱、大疱， 部分已经破溃， 部分干涸， 其中2 例卧床患者背部及臀部散在数个大疱及糜烂面。皮肤常规护理包括保持床单清洁、平整， 防翻身造成皮损加重及水疱擦破， 卧床患者， 勤翻身多按摩避免压疮形成。对于未破溃大疱， 行疱液抽吸等措施祛除疱液， 不剥脱疱壁；较小水疱不予处理， 不弄破疱壁；较大创面用0.1%的依沙吖啶液湿敷， 之后给予红光治疗；较小创面局部外用莫匹罗星；未破损红斑给予炉甘石洗剂或糖皮质激素外用。除此之外， 给予拱形镂空床罩暴露疗法， 将拱形镂空床罩支架安置病床上， 露出头部， 防止皮肤摩擦， 床罩外盖被子保温， 红光治疗仪可伸入其下进行治疗， 调节温度。

1. 2. 2. 2 黏膜护理 由于大疱性类天疱疮治疗中糖皮质激素的使用， 容易并发口腔念珠菌的感染， 经过循证护理查证， 医务人员除3次/d密切观察口腔黏膜， 给予碳酸氢钠液漱口， 并给予外用激素的规范化护理。大疱性类天疱疮合并脑血管病变患者多活动不利， 经过护理循证制定了外阴、肛周便后清洗、爽身粉外用预防尿布皮炎的护理措施。

1. 2. 2. 3 饮食护理 大疱性类天疱疮患者渗液明显， 常伴大量蛋白丢失， 合并脑血管病变患者多饮食欠佳， 且有糖尿病、高血压等合并症， 因此向患者或家属制定合理而详细的营养计划非常重要。医务人员经过循证护理给予高热量、优质蛋白、低盐、高维生素、易消化、含粗粮的饮食， 并注意钙和铁食物的提取， 多食水果等饮食护理策略。

1. 2. 2. 4 心理护理 大疱性类天疱疮合并脑血管病老年人多见， 患病时间长且皮肤完整性受损害， 愈合较慢， 患者思想负担重， 极易失去信心， 产生悲观、消极情绪。 做好患者的心理护理极为重要。经过循证护理， 医务人员要求护理中要有高度责任感和同情心， 生活上给予患者积极的照顾， 多与患者交谈， 讲解本病及治疗药物的相关知识、注意事项， 减轻患者的顾虑， 鼓励患者树立战胜疾病的信心， 积极配合治疗。

1. 2. 2. 5 其他护理 其他未能查出新进展、无证可循的护理方面， 如房间消毒、病情监护、换药等方面的护理均严格按要求操作。

2 结果

治疗2周后， 14例患者中12例得到有效控制， 2例患者仍有新水疱发生， 其中1例出现血压明显增高；3周后全部患者均明显好转， 其中12例无新发水疱， 红斑基本消退， 1例患者仍新发个别红斑。4周后患者已经全部出院， 开始门诊治疗。

3 讨论

大疱性类天疱疮是一种获得性自身免疫性表皮下大疱性疾病， 中老年人多见， 典型皮损是胸腹部和四肢伸侧壁厚、紧张不易破的大疱， 可伴瘙痒；同时以表皮基底膜带免疫反应物沉积及血清中存在针对基底膜带物质的自身抗体为特征。随着对大疱性类天疱疮认识的不断深入， 大疱性类天疱疮与脑血管病的相关性逐渐被广泛认知。大疱性类天疱疮合并脑血管病的患者除了给予大疱性类天疱疮的常规护理外， 还要求对患者躯体活动障碍等脑血管病变症状给予关注， 极大的增加了临床护理难度。循证护理又称为实证护理或求证护理， 是随着循证医学的产生与发展而出现的。20世纪90年代加拿大学者David Sackett等首先提出了循证医学的概念， 受循证医学思想的影响和启发， 循证护理逐渐兴起。在中国， 四川大学华西医院于 1999 年首先开始对护理人员进行循证实践的相关培训， 并将循证护理应用于临床。循证护理指将现存的护理研究资源、护理人员的个人技能经验及患者的实际情况和愿望整合成为最好的证据， 来制定患者的护理保健计划[4， 5]。本文研究结果显示， 治疗4周后患者已经全部出院， 开始门诊治疗。

综上所述， 医务人员通过循证护理的应用， 查证较为先进的护理策略， 改进常规护理方法， 制定了皮肤、心理、饮食等方面的护理方案， 经过治疗及护理取得了满意的疗效， 缩短了患者的住院时间， 减少了并发症的发生， 对提高临床疗效有重要意义， 其护理经验值得临床推广。

参考文献

[1] 李丽华， 帕丽达.大疱性类天疱疮与神经系统疾病相关性的研究现状.实用老年医学， 2014， 28（5）：418-420.

[2] 范小红.拱形镂空床罩暴露疗法应用于大疱性类天疱疮的护理. 护士进修杂志， 2007， 22（23）：2146-2147.

[3] 周露， 张婷， 叶雅芬. 大疱性类天疱疮外用糖皮质激素治疗的规范护理.中国麻风皮肤病杂志， 2013， 29（7）：459-560.

[4] Guyatt G， Voelker R. Everything you ever wanted to know about evidence-based medicine. JAMA， 2015 ， 313（18）：1783-1785.

[5] 王亚萍.循证护理在下肢骨折患者中的应用调查分析.卫生职业教育， 2015， 33（6）：105-106.

[收稿日期：2015-07-15]