刘 刚

（沈阳市骨科医院麻醉科，沈阳 110044）

随着中国老龄化时代的到来，老年髋关节损伤呈现出逐渐增加的趋势［1］。在发生髋关节损伤后，多数老年患者和家人希望选择髋关节手术进行治疗。但是，由于老年患者身体各项功能呈下降态势，且多数老年患者合并有其他一种或多种疾病，在这种状态下进行髋关节手术，能否成功麻醉不但直接关系着髋关节手术是否能够正常进行，还关系着老年患者的生命安全［2，3］。为探究老年髋关节手术麻醉方法，我院于2012年7月~2014年6月将舒芬太尼联合低比重、小剂量盐酸罗哌卡因腰硬麻醉应用于老年髋关节手术中，取得了较好的麻醉效果，现将本次研究及结果做如下总结报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年7月~2014年6月在我院接受手术治疗的老年单侧髋关节损伤患者68例，男28例，女40例，年龄79~95岁，平均年龄86.5±1.5岁，ASA（美国麻醉学会）Ⅱ~Ⅲ级。排除活动性心脏病、肝肾等重大脏器疾病患者。其中合并高血压24例（35.29%），冠心病22例（32.35%），糖尿病15例（22.06%），慢性支气管炎、肺气肿12例（17.65%），陈旧性心肌梗死3例（4.41%），帕金森病3例（4.41%）。所患合并症术前均行内科对症治疗，并全部得到有效控制。所有患者手术前均纠正贫血，确定无凝血异常，且均不存在腰硬麻醉禁忌。本研究均经患者及家属知情同意，与患者及家属签订知情同意书，并报我院伦理委员会备案处理。

1.2 方法

1.2.1 麻醉药物 取10mg盐酸罗哌卡因注射液（生产企业：AstraZeneca AB；批准文号：H20020248）与5μg枸橼酸舒芬太尼注射液（生产企业：宜昌人福药业有限责任公司；国药准字：H20054172），然后以注射用水将上述两种药物稀释至2.5mL局部麻醉药物。待腰部麻醉消退时，再硬膜外给予患者3 m L~4 m L盐酸罗哌卡因（0.5%）。若患者脊柱麻醉镇痛较为完善，通常不再应用其他静脉镇痛类药物。

1.2.2 患者麻醉方法 所有患者进入手术室前均未以术前药物处理，进入手术室后常规检测呼吸、无创血压、氧饱和度、心电图等指标，以3 L/min面罩给氧。于健侧上肢以外周静脉留置针开通静脉，并于麻醉前以7mL/kg左右标准输入平衡液。患者均取术侧上卧位，选择L2~L3间隙以腰-硬联合穿刺包穿刺，成功完成硬膜外穿刺后，以侧孔对向患侧将腰麻针置入并回抽，待回抽到脑脊液后，将早已配置好的腰麻醉液2.5 m L以0.2 m L/s的速度注入，并向头端将4 cm硬膜外导管置入备用。在麻醉与整台手术期间，手术床均需保持水平位不变，患者则以术侧上卧位完成手术，手术完毕后将硬膜外镇痛泵连接好。

1.2.3 静脉输液 手术进程中，按照患者额外丢失量，基础需要量，第三间隙损失量以及禁食缺失量给予患者静脉滴注。麻醉过程中，如果患者收缩压<基础血压的1/3，则给予静脉滴注10mg麻黄碱处理。术中按照患者失血情况适时补充红细胞。

1.3 观察指标 以针刺法对患者患侧感觉进行测定，药物注射完成后5min内按照30s/次的频率进行测定，然后按照 3min/次的频率进行测定，一直到手术开始进行。以VAS疼痛评分［4］对患者疼痛情况评分。以改良Bromage法［5］对运动阻滞进行测评：3分：踝部及腿部无法自主移动；2分：踝部可屈曲，但膝关节无法自主弯曲；1分：踝部可提起，膝关节可弯曲，但腿部无法自主伸直；0分：踝关节及膝关节均无法自主屈曲。观察并记录所有患者麻醉阻滞起效的时间、痛觉最高阻滞平面、麻醉持续时间，并记录局部麻醉药物注入蛛网膜下腔后10 min、20 min、30 min的平均动脉压、心率、呼吸频率、血氧饱和度、恶心呕吐、低血压（高压降低≥基础值的30%或者高压< 90 mmHg）等指标。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件包进行统计分析，计量资料以mean±SD表示，用t检验作组间比较；计数资料以例数、百分比表示，组间比较用χ2检验，P<0.05表示组间差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉阻滞起效的时间、痛觉最高阻滞平面、麻醉持续时间情况 腰硬联合麻醉后所有患者肌松及镇痛效果均表现良好，无1例患者术中再次使用镇痛类药物。其麻醉阻滞起效时间为（2.19±1.45）min、痛觉最高阻滞平面为T11、麻醉持续时间（79.05±10.24）min。

2.2 腰部麻醉前后平均动脉压、心率、呼吸频率、血氧饱和度比较情况 腰部麻醉后所有患者平均动脉压均低于麻醉前，但与麻醉后各时间点比较，均不存在显著统计学差异（P>0.05）；腰部麻醉后所有患者血氧饱和度均高于麻醉前，且与麻醉后各时间点比较，均具有显著统计学差异（P<0.05）；腰部麻醉后所有患者呼吸频率、心率与麻醉前无显著差异，均无显著统计学差异（P>0.05）；腰部麻醉后所有患者各时间点平均动脉压、心率、呼吸频率、血氧饱和度比较，均无显著统计学差异（P>0.05）。其详细比较情况如表1。

2.3 腰部麻醉后患侧和健侧VAS得分、改良Bromage得分情况比较 腰部麻醉后，患侧VAS得分显著低于健侧VAS得分，患侧、健侧VAS得分比较，存在显著统计学差异（P<0.05）；患侧改良Bromage得分显著高于健侧改良Bromage得分，患侧、健侧改良Bromage得分比较，存在显著统计学差异（P<0.05）。其详细比较情况如表2。

2.4 不良反应 麻醉期间，未见1例患者出现低血压、恶心呕吐，不良反应发生率为0%。

表1 腰部麻醉前后平均动脉压、心率、呼吸频率、血氧饱和度比较表（n=68）

表2 腰部麻醉后患侧和健侧VAS得分、改良Bromage得分情况比较表

3 讨论

3.1 腰硬联合麻醉不但具有腰部麻醉用药少、起效迅速、镇痛效果好等优点 其硬膜外麻醉还能够于术中追加麻醉药物、术后镇痛，是老年髋关节手术最适宜的麻醉方式［6］。临床研究发现，在老年患者中，常规腰麻药物剂量常至麻醉平面较高，再加上老年患者心血管以及交感神经系统功能显著降低，常引发心率减慢、低血压，严重者甚至导致心搏骤停，影响其生命安全［7］。因此，针对老年髋关节手术患者，在麻醉方式的选择上，既不可过分影响老年患者正常的生理功能，保证其安全，又要满足手术进行的麻醉时间与深度［8］。

3.2 研究发现 腰麻药物具有扩散增强的特征，以小剂量盐酸罗哌卡因进行腰麻，不但能够实现麻醉平面的有效控制，对患者血压的影响相对较小，运动阻滞程度比较低，改良Bromage得分也相对较低，且对手术操作也不会产生任何影响［9］。在本研究中，痛觉最高阻滞平面为T11，改良Bromage得分为（1.34±0.65）分，且腰部麻醉前后平均动脉压、心率、呼吸频率比较，均无显著统计学差异，与上述研究较为一致。研究发现，在老年髋关节手术中，单纯应用盐酸罗哌卡因，常会导致部分镇痛无响应。本研究在采取小剂量盐酸罗哌卡因的同时，于腰麻药物中添加使用盐酸舒芬太尼，不但起到了充分镇痛的作用，还保证了肌肉的适当张力。这样，患者就可以进行早期健侧下肢运动，避免了下肢深静脉血栓的发生［10］。在本研究中，患者VAS评分显著低于健侧VAS评分，与上述研究一致。在手术进程中，患侧在上部，手术体位和麻醉穿刺体位一致，比重较轻的麻醉药物主要位于患侧脊神经根部，不但镇痛完善，作用时间也比较长，而健侧麻醉药物分布较少，且无显著的运动阻滞剂感觉。对于老年患者来讲，小剂量局麻对其循环无较大影响，麻醉作用可以满足1h~1.5h的手术。若手术时间需要延长，则只需硬膜外给予少量低浓度盐酸罗哌卡因［11］。

总之，在老年髋关节手术中联合应用盐酸舒芬太尼与盐酸罗哌卡因腰硬麻醉，镇痛效果好，麻醉时间长，且无显著的不良反应，值得应用于临床。

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