郭洪波，谢志敏，张 冉，申 丽，黄跃龙，周 磊，银 宇

（1.湖南师范大学医学院，长沙 410013；2.湖南省长沙市望城区妇幼保健院，长沙 410200）

宫颈癌是发生于宫颈管上皮细胞的恶性肿瘤，是全球第二大常见肿瘤之一。由于其发病缓慢，临床症状不明显，因此早发现和早干预成为降低宫颈癌的死亡率行之有效的方法。目前宫颈癌筛查主要依靠临床表现、触诊、细胞学检查、病理活检［1］及超声检查进行筛查。经阴道超声检查因其便捷性、无创性、实时性已经成为宫颈癌早期筛查的重要手段之一，但是其对宫颈病变的良恶性鉴别存在一定局限性，因此，为提高宫颈恶性变的诊断率，寻求新的辅助参数与常规阴道超声结合来弥补其局限性具有非常重要的意义［2，3］。

超声弹性成像（Ultrasonic Elastography，UE）技术1991年由Ophir提出成为一种实用的超声技术。它的原理［4，5］是对弹性系数不同的组织施加外力，不同组织的位移变化经过图像处理及计算机成像技术，在显示屏上呈现出不同颜色，诊断者可以根据颜色对相关的组织弹性做出初步判断。近20年来该技术已广泛应用于于乳腺、甲状腺等浅表器官疾病的诊断，在子宫、宫颈方面的应用也有相关报导［6，7］，但在宫颈癌筛查方面的研究国内外研究较少。本研究旨在探讨超声弹性成像在宫颈癌筛查中的诊断价值，为提高宫颈癌筛查准确率提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2013年1月～2014年3月湖南省某三甲医院宫颈癌、乳腺癌“两癌”筛查中拟诊为宫颈病变的92例单发患者及20例正常人。所有病例根据病理结果分为良、恶性两组。良性组33例，恶性组59例，具体结果见表1。年龄：恶性组（59例）平均年龄（46.70±12.70）岁；良性组（33例）平均年龄（45.80±12.70）岁。所有研究对象均有妇科检查、宫颈液基细胞学检查，阴道镜检查结果，恶性组均在三甲医院接受病理检查后手术治疗并送病理检査。阴道常规超声及超声弹性成像检查在所有研究对象经活检术或外科手术前5天内完成。

1.2 仪器设备 采用日立公司 HV-900高档彩色多普勒超声诊断仪，配有电子阴道探头（频率4～8 MHz），配备弹性成像软硬件，具有实时弹性成像及分析功能。

1.3 研究方法

1.3.1 图像采集 图像采集及阅读采取双盲法。采集图像时嘱患者排空膀胱后取截石位，阴道探头缓慢送入阴道，同时在二维模式下观察子宫颈大小、形态、回声，同时观察子宫、附件、盆腔有无异常。清晰显示子宫长轴标准切面，左右摆动探头，观察感兴趣区及病灶情况。旋转抬头90°，显示子宫横径标准切面，上下摆动探头，观察方法如前，同时结合彩色多普勒超声，综合观察病灶的位置、形态、大小、边界，回声及血流情况，初步判断病灶的性质。在二维模式图像上已清晰显示的病灶区域，使病灶区位于图像中央，周围包括一定的正常组织做对照，启动Elasto弹性成像模式，设置感兴趣区域（Region of interest，ROI），采用双幅实时显示，操作者在垂直宫颈的方向用探头做轻柔快速地按压宫颈。当弹性图像压放指数维持在3～4，清晰反映各个层次组织的软硬度时持续3～4s，出现满意图像后定帧回放冻结图像进行分析。由两名5年以上工作经验的医师采取双盲法分别对弹性图像进行评分并判别良恶性，对有争议的图像由5人以上讨论得出一致意见。

1.3.2 评分方法 用罗葆明等［8］的改良评分法进行图像的弹性评分：采用5分法评分标准。1分：病灶区与周围组织呈均匀的绿色；2分：病灶范围内显示以绿色为主（绿色区域面积> 90%）；3分：病灶区呈杂乱的蓝绿相间或以蓝色为主（蓝色区域面积介于50%~90%）；4分：病灶区内几乎为蓝色覆盖（蓝色区域面积> 90%；5分：病灶区及周围组织均为蓝色。1～3分提示为良性病灶，4～5分提示为恶性病灶。

1.4 统计学处理 病理结果作为诊断金标准，采用SPSS 17.0 分析软件进行统计分析，所有定量数据资料用mean±SD表示。分别计经阴道超声、实时组织弹性成像及二者联合诊断宫颈病灶良恶性的敏感性、特异性、准确性，二分类资料组间比较采用χ2检验（P<0.05为差异有统计学意义）。

2 结果

2.1 手术后病理结果 宫颈癌病例根据国际妇科联盟标准进行临床分期，结果见表1。

表1 宫颈癌病理结果及临床分期

2.2 统计结果 经阴道超声诊断宫颈恶性病变的灵敏度、特异度 、准确度分别为58.3% 、79%、64.3%；实时组织弹性成像分别为68.1% 、73.5% 、70.0%，经阴道超声联合弹性成像检查分别为79.7% 、81.8% 、84.8%。经阴道二维超声与实时组织弹性成像结果比较，差异无统计学意义（χ2=2.60，P>0.05）；经阴道二维超声检查与二者联合检查相比较，差异有统计学意义（χ2=4.12，P<0.05）；实时组织弹性成像检查与二者联合检查相比较，差异有统计学意义（χ2=4.88，P<0.05）表2、3。

表2 经阴道超声弹性成像与病理结果比较（例）

表3 宫颈92例病灶超声弹性评分与病理结果对照

3 讨论

宫颈癌是全球妇科肿瘤中仅次于乳腺癌的第二种常见恶性肿瘤，早期症状不明显容易被忽视，宫颈癌筛查有助于宫颈癌早发现、早治疗。超声弹性成像技术是在二维超声基础上，通过探头对组织施加压力，计算机根据组织的位移程度计算出组织软硬度，从而得到弹性图像，在显示器上以不同颜色显示出来。正常的宫颈组织在发生病变时会引起自身弹性改变。在此超声及病理基础上，在不增加患者痛苦及筛查困难度的前提下，将经阴道超声弹性成像应用于宫颈癌筛查，是对原有筛查方法的有效补充。

本研究结果显示，正常组子宫颈形态硬度适中，实质回声光点均匀，与周围组织分界清楚。在弹性图上宫颈一般表现为均匀的绿色，宫颈管内及宫颈浆膜显示为红色，以此为参照标准设定评分为1分。宫颈良性病变的图像与正常宫颈区别不大。其中宫颈慢性炎症主要表现为宫颈增大，体颈比减少，宫颈回声欠均匀。弹性图像上与正常宫颈类似。宫颈息肉与宫颈囊肿病灶可引起宫颈表面形态、宫颈实质回声变化，病灶与正常宫颈组织类似或稍低。在弹性图上以绿色为主，可夹杂一部分红色、蓝色，评分多为2~3分，该结果与一些研究结果相似［9］。子宫颈肌瘤在二维超声上表现为边界清楚、形态规则的低回声包块，大部分肌瘤其内回声均匀，包膜可见。弹性超声成像检查显示，病灶弹性高于正常宫颈组织、子宫颈息肉、子宫腺囊肿。弹性图像以绿色为主，夹杂蓝绿相间的图像，可见绿色假包膜，病灶边界清晰。本研究中发现4例假阳性结果，分别为宫颈息肉1例、宫颈多发腺囊肿1例、宫颈肌瘤2例。结合超声图像及病理结果，分析原因如下：宫颈息肉病例为长期慢性炎症且经过临床治疗导致宫颈硬度发生变化。宫颈多发腺囊肿病例在经阴道超声上显示为“蜂窝样”稍高回声包块，考虑原因为大量多发的小囊肿密集出现使得囊肿的弹性图像不典型从而在弹性图像上表现为蓝绿相见的“马赛克”。2例子宫肌瘤病理结果显示为肌瘤内部纤维结缔组织增生同时伴有一部分钙化变形从而导致硬度增高弹性降低。以上结果与文献报道一致［10］。

宫颈CIN、Ⅰ期弹性评分多为1~3分。CINⅠ～Ⅱ宫颈的弹性图像与正常宫颈没有明显差别。CINⅢ、Ⅰ期宫颈部分弹性图像显示条状红色部分中断、不完整。本文12例假阴性结果中，10例为0期、ⅠA期宫颈，其中3例CINⅠ，2例CINⅢ，5例ⅠA期，提示弹性超声成像对CIN、Ⅰ期检出尚有局限性，有待进一步研究。2例ⅠB期，其中1例为内生型，未形成明显肿块。1例为微小病灶的外生型，宫颈体及内外口无明显受累。以上情况有赖于宫颈细胞学进一步检查。

宫颈癌Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期弹性评分多为4~5分，病例图像表现为宫颈正常大小或不同程度增大，边缘不光滑，黏膜线弯曲中断甚至消失，宫颈内回声不均匀，可见低回声肿块，边界不清形态不规则，也可见点状片状强回声。部分宫颈结构紊乱，宫颈内膜回声增强，不均匀，可见中断及点状强回声。弹性图像显示以蓝色为主的病灶区，其内或周边可见少量的绿色、红色或整个病灶区全部为蓝色所覆盖。患者伴有宫体宫旁或盆壁侵犯时可表现为蓝色区域较二维图像中的肿块范围大，可能是由于宫颈癌细胞沿着组织间隙毛细血管淋巴管及神经纤维间隙呈现浸润性生长，从而发生细微浸润及炎症水肿。超声弹性成像可显示出肿瘤的真正边界，为宫颈癌临床治疗分期提供更准确有效的信息。本次研究中2例Ⅱ期假阴性结果，1例为ⅡA期外生型，1例为ⅡB期溃疡型。回顾病理学知识及超声图像考虑以下两个原因：1：外生型病灶为小病灶，在二维彩超上显示宫颈形态变化不明显，与良性病变鉴别困难。由于病灶小受压易变形，其在超声弹性成像上未见典型蓝色图像，同时此病例子宫位置为过度后倾后屈，对施检者施压产生了一定影响。2、宫颈癌溃疡型在病理上表现为空洞，其在超声图像上较难显示，个别较严重的病例可以在二维超声及弹性成像上表现为宫颈管内膜欠光整，本例病例并未有以上声像学表现。

超声弹性成像技术受到施检者的手法、经验、图像取样框大小、病人体位、器官位置等影响。图像取样框过小一部分周围组织病变无法显示，对病灶大小、浸润程度的判断有一定影响。病人体位、器官位置对病灶受力有影响。故而对于具有宫颈癌患病高危因素的患者及高度可疑患者在缺乏典型宫颈癌声像的情况下，应结合宫颈细胞学检查、宫腔镜等辅助检查以减少漏诊。本次研究中，争议性较大的病例集中在3~4分区间，分析发现，检查的主观判断、手法等对良恶性临界评分病灶具有一定影响，故对有争议的病例应由两名及以上年资较高的超声医生共同审阅后诊断。对3~4分病例，应结合其他辅助结果并建议受检对象定期复查。

综上，超声弹性成像技术能通过颜色直观地显示宫颈癌病灶，在声像图上有典型表现，应用经阴道超声联合超声弹性成像技术有助于提高宫颈癌诊断的准确性。此外，超声弹性成像技术是在目前宫颈癌筛查基础上以不增加新的检查项目为前提的一种无创检查方法，患者接受程度高。宫颈弹性成像评分技术直观简单易于掌握，医生可以简单快速地对宫颈病变的良恶性做出初步评定，可推广程度高。因此，联合超声弹性成像技术，对现有的宫颈癌筛查方法是一种有效补充，该技术具有较高的推广应用价值。

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