刘 武，钱 坤

（1.新邵县人民医院泌尿外科，邵阳 422900；2.南华大学附属第二医院泌尿外科，衡阳 421001）

近十年来，泌尿系结石的治疗技术已大为改进。输尿管硬镜、软镜以及半软输尿管镜的应用带来了更有效的、更安全的碎石效果。事实上，输尿管镜碎石术已发展成为输尿管结石治疗最重要的技术。随着输尿管镜碎石效率的提高和并发症的减少，目前这项技术被认为是治疗输尿管结石的首选方法。输尿管镜碎石术包含了多种碎石技术，比如气压弹道碎石（pneumatic lithotripsy，PL）和钬激光碎石（holmium laser lithotripsy，HLL），这些技术是泌尿系腔内碎石术最常用的方法。PL有多个优点，比如相对较低的成本，操作较容易，以及SF率较高。而这项技术的缺点在于其容易造成结石移位至肾脏［1］。HLL比较安全，不管结石成分如何，它都能够将结石击碎［2］。新一代输尿管软镜属于具有高偏转性、配有光导纤维的内镜，能有效观察肾脏腔内各部分，其中还包括肾下盏［3-5］。HLL的结石碎片化有效率可达到80~90%［6］。目前已有报道［7］称，通过检测结石相关指标如结石大小、结石面积、结石体积以及CT值，预测结石治疗的有效率。在这个方面，上述预测指标有利于术前选择碎石方法。本研究通过分析PL和HLL治疗输尿管单个结石的SF率，评价潜在的SF状态的预测指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2010年1月~2014年8月，有131个患有输尿管单个结石的患者被纳入了本前瞻性研究。在进行研究之前，所有的患者均签署了知情同意书，并得到了伦理委员会的批准。将这些患者按计算机生成随机列表按1：1的比例随机分为PL组和HLL组。手术之前，两组患者对手术方式不知情，手术医生及其团队在手术室被告知随机选择的手术方式和输尿管结石的位置。排除标准设定为：上尿路解剖性异常和嵌顿结石，而后者被定义为导致肾积水1月以上且固定无移位的结石。在本研究中，有三种患者因尿路解剖异常而被排除，包括2例马蹄肾、1例完全性双肾盂输尿管畸形、4例不完全性双肾盂输尿管畸形。另外还有7例因发现结石嵌顿而被排除。最终PL组有57人，HLL组有60人。通过腹部平片（KUB）、泌尿系螺旋CT、尿常规、尿细菌培养、血生化以及凝血功能等检查指标，对实验对象进行术前评估。用螺旋CT（64排；东芝公司）对结石进行扫描。

1.2 治疗方法 PL组：术前对患者采用常规麻醉方法和截石体位；采用配有PL碎石机（Lithoclast，瑞士）的8/9.8-Fr硬输尿管镜（德国GmbH公司，狼牌）进行碎石术。HLL组：术前对患者采用常规麻醉方法和截石体位；采用配有0.5~1焦耳、20~40 Hz钬激光、200μm激光光纤的8/9.8-Fr输尿管硬镜（德国GmbH公司，狼牌）进行碎石术；术中还用1.9-Fr无尖镍钛合金篮网套取结石碎片，防止结石移位。手术结束时常规放置输尿管支架导管。每个患者没有接受额外治疗。患者在术后4周在门诊拔除输尿管支架导管。结石移位至肾脏、不能接近结石或术中出现并发症而终止手术被认为是输尿管镜碎石术失败。

1.3 观察指标 术后3个月，对患者进行螺旋CT平扫检查以确定SF状态。我们对结石的各种情况进行定义：1、无结石（SF）：不能检测到结石；2、残余碎片：结石碎片直径≤4 mm；残余结石：结石碎片直径>4 mm，其中前两种结石的分类被定义为碎石有效。对输尿管镜碎石成功的标准是：最大的SF率和最小的并发症。术前预测指标包括结石面积（mm2）、结石体积（mm3）、年龄、性别、体重指数、结石在输尿管的位置和 CT值。最大CT值下限值定为1200HU。通过KUB测量结石的最大直径。通过螺旋CT分析软件对结石图像进行三维重建，计算结石表面积。将KUB 中的结石直径与螺旋CT照片中的结石长、宽和高均用数字化标尺（Synapse-PACS程序）进行测量。所有的螺旋CT扫描结果由同一个泌尿外科医生诠释。用公式：最大直径×宽×π× 1/4计算结石表面积；用公式：长×宽×高π×1/6计算结石体积。用Clavien分级系统对手术并发症进行评估。

1.4 统计学分析 将PL组和HLL组的等级资料的比较用χ2检验进行分析，计数资料的比较用配对t检验进行分析。用单变量和多元线性回归分析检测潜在的SF状态的预测指标。所有数据用SPSS 19.0软件进行统计学分析。P<0.05被认为有统计学意义，差异具有显著性。

2 结果

2.1 两组基本情况的比较 本研究最终纳入了117个患者，其中PL组有57人，HLL组有60人。表1列出了队列基本情况。这两组基本情况的列队比较没有显著差异（P>0.05）。

表1 患者的基本情况

2.2 两组SF率的比较 术后3个月的HLL组的SF率（86.6%）显著高于PL组（80.7%），P=0.002。

2.3 两组失败率的比较 如表3所示，PL组中有6例（占10.53%）因术中结石移位而导致手术失败；HLL组中有1例（占1.67%）因术中输尿管穿孔而导致手术失败；在PL组和HLL组中分别有1例中因为出血而终止手术，分别占各组人数的1.75%和1.66%。

2.4 两组位置相关碎石成功率的比较无明显差异（P>0.05）

2.5 SF状态预测指标的评估 如表2所示，经单变量线性回归分析显示中段输尿管结石（OR 3.33，P=0.04）、下段输尿管结石（OR 4.4，P=0.02）、HLL（OR 3.05，P=0.04）以及CT值（OR 1.07，P=0.03）与SF状态显著相关；经多元线性回归分析显示中段输尿管结石（OR 5.58，P=0.01）、下段输尿管结石（OR 7.87，P<0.01）、HLL（OR 2.4，P=0.02）以及 CT值≥1200HUs（OR 1.15，P=0.02）与SF状态明显相关。

表2 无石状态预测指标的单变量和多元线性回归分析

2.6 两组并发症的比较 如表3所示，依据Clavien 分类系统，两组病人中有25个出现了术中并发症，18个出现了术后并发症。HLL组结石移入肾脏的机率明显低于PL碎石组（P=0.03）。

表3 并发症的Clavien分级

3 讨论

外科治疗是直径大于6 mm或保守治疗失败的结石的首选［8］。在微创手术领域中，输尿管镜碎石占据了主要位置，这项技术的成功率在80-90%。对输尿管结石外科治疗成功的标准是最大的SF率和最少的并发症。实际上不管结石的成分如何，SF率均可达80%以上［6］。

Tipu等［9］对比了PL与HLL治疗输尿管结石的效果。他们总共纳入了100个患者，把他们分为两组，分别用PL和HLL治疗，在术后4周通过检查发现采用PL治疗的SF率是82%，HLL的SF率是92%，与本研究结果相近。近期有一个关于输尿管下段结石治疗的Meta分析表明，HLL的SF率明显高于PL，以及HLL导致结石移位的机率、平均手术时间和保留输尿管支架导管时间要明显少于PL。然而，我们并没有发现PL的输尿管穿孔率、术后血尿发生率与HLL有明显差异。事实上，结石的位置也许影响碎石手术的SF率。本研究发现对于同一部位的输尿管结石的碎石成功率，PL与HLL无明显差异。尽管如此，对本研究数据的单/多元线性回归分析表明，结石在输尿管的位置可预测SF状态。对此我们猜想，由于结石在输尿管的位置可能预测上述两种不同方法的碎石成功率，说明碎石的成功率并不依赖腔内碎石的方式。尽管本研究结果表明，HLL的SF率要高于 LL，但同以前的研究结果一样，这两种手术方式的结石位置相关的碎石成功率并无显著差异。而本研究对数据的单变量和多元线性分析表明，结石位置是有意义的SF状态的预测指标。我们猜想，结石位置可能影响碎石手术成功率，而后者并不依赖于技术方式。

值得一提的是，患者结石负荷评估在尿路结石处理中扮演了一个很重要的角色。结石负荷所涉及几个参数，如螺旋CT软件计算出的结石体积和从KUB测量的结石直径与输尿管镜碎石成功率成非依赖性负相关；相反，结石面积作为一个SF状态预测指标的临床应用价值较低。尽管结石负荷三参数均应用于本研临床试验的对比研究，但是通过单变量和多元线性回归分析，表明这些参数并不能作为SF状态的预测指标。应该将更准确的预测指标纳入到对碎石成功率的分析中来，如螺旋CT扫描分析得出的衰减系数即CT值。最近的一项研究表明，最大的衰减系数和平均衰减系数并不能独立有效的预测SF状态，但低衰减系数结石和高衰减系数结石的碎石效率有显著差异，这些结石的最高 CT值是1389HU，平均HU值是1061。我们的研究结果与上述研究类似。实际上，本研究发现最大衰减系数可作为一个连续变量或以1200HU标准的分类变量来预测SF状态。衰减系数的临床应用已经有过报道，最大衰减系数更容易被纳入有效区间，同时还表现出较低的变异性。这是因为对外周可信区间忽略不计，而整个可信区间包含了平均衰减系数［10］。近期的一个研究表明［9］，最大衰减系数的临床应用价值与平均衰减系数一样高或比其更高。然而，我们推测结石成分与衰减系数比较可能会成为更好的预测SF的指标，只是衰减系数更容易获得。最后，依据Clavien分类标准，本研究的两组患者的并发症都很少，但其中PL组的结石移位率要显著高于及HLL组的移位率。本研究有两个局限性，如缺乏放射科医生并没有依据盲法规则进行阅片，以及我们的研究不具备单中心研究的特征。但这并不显著影响本研究的客观性。综上所述，与PL处理输尿管结石比较，HLL具有更高的SF率而表现出更有效的特点。CT值而非结石负荷可显著影响输尿管镜碎石的SF率和成功率，故在术前应考虑该指标。

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