短篇报道

超时间窗SolitaireAB型支架机械取栓治疗急性缺血性脑卒中三例效果观察

周志国，朱青峰，孙奇

[作者单位]030001 太原，解放军264医院神经外科

[关键词]卒中；颅内血栓形成；机械溶栓；血栓溶解疗法

[DOI]10.3969/j.issn.2095-140X.2015.09.022

急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke, AIS)，主要是由于各种原因所致的局部脑组织血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性坏死，进而产生各种神经功能缺失表现,其发病率呈逐年上升趋势，且发病年龄也趋于年轻化，其高致残率和致死率给社会、家庭带来了沉重负担[1-3]。据文献报道，AIS的治疗方法主要有时间窗内静脉溶栓、动脉溶栓、机械碎栓等，时间窗内越早治疗，疗效越好[4-7]。但现实诊疗中，由于患者对该病认识不足，以及就诊医院的技术、设备欠缺，真正能在时间窗内到达医院，并能急诊治疗的患者很少，仅占全部患者的10%，而即使在发达国家中治疗率也仅有10%[8]。故探讨超时间窗药物、血管介入及手术等综合血管再通措施的可行性，对挽救AIS患者生命及提高远期生存质量有极其重要的意义。我院2014年12月—2015年4月采用SolitaireAB型支架机械取栓、机械碎栓治疗超时间窗急性脑血管闭塞3例，取得较好效果，现总结如下。

1资料与方法

1.1病例资料

【例1】男，67岁。因失语、右侧肢体偏瘫10 h入院。患者当日午后正常入睡，18：00左右仍卧床不起，呼之不应，右侧肢体不能活动，送至我院急诊，头颅CT检查示：颅内未见出血征象，左侧脑回增宽，脑沟变浅，未见低密度病灶。患者既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房纤颤病史8年，未正规口服抗凝药物；有高血压病史8年，血压最高180/100 mmHg，间断口服降压药物，血压控制不良。考虑为左侧颈内动脉急性闭塞，收入神经外科，入院后美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分37分，启动AIS救治绿色通道，局麻下行全脑血管造影示左侧大脑中动脉M1段闭塞(图1A)，并予SolitaireAB型支架取栓。取栓后造影示：左侧大脑中动脉及远端血管显影良好，依据TICI分级标准[9]为2b级(图1B)；等待2 min后再次造影示左侧大脑中动脉中度狭窄及远端血管显影范围缩小,TICI分级2a级。考虑左侧大脑中动脉狭窄导致远端血管充盈不良，决定释放SolitaireAB型支架，电解脱器解脱支架，再次造影示支架位置良好(图1C)，但左侧大脑中动脉闭塞导致供血区域缺血时间长，术后血管再次闭塞或再灌注出血的可能性极大，术后2 h NIHSS评分25分。次日8：00复查头颅CT示左侧额、颞、顶部不均匀脑梗死，行左侧额、颞、顶部去骨瓣减压术，术后患者意识好转，NIHSS评分12分。术后15 d，患者意识清楚，认知功能基本恢复正常，左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力2级，复查头颅CT示脑梗死范围较术前缩小60%，NIHSS评分8分。

【例2】男，28岁。因左侧肢体无力15 h，加重5 h入院。患者15 h前无明显诱因出现视物模糊，左侧肢体无力、活动不利，未诊治，症状进行性加重，5 h前左侧肢体完全瘫痪，肌力0级，就诊于当地医院。精神差，嗜睡状态，无呕吐、大小便失禁。行头颅MRI、CT平扫示右侧大脑半球大片状缺血灶(图2A、2B)，考虑AIS，且已超过静脉溶栓、动脉溶栓时间窗，建议取栓治疗，遂于当日22：30转我院。既往体健，无特殊病史。依据患者症状、体征及医技检查考虑右侧颈内动脉系统及颅内血管急性闭塞，收入神经外科，入院NIHSS评分35分，启动AIS救治绿色通道，局麻下行全脑血管造影示右侧大脑中、大脑前动脉闭塞(图2C)，并予SolitaireAB型支架取栓。取栓后造影示：右侧大脑前、大脑中动脉及远端血管显影良好，TICI分级3级(图2D)；等待2 min后再次造影示右侧大脑中、大脑前动脉及远端血管显影良好。10 min后患者意识清楚，可言语交流，查体合作，左下肢肌力3级，左上肢肌力1～2级。术后NIHSS评分12分。次日8：00行头颅计算机体层摄影血管成像(CTA)示血管通畅(图2E)；术后3 d行头颅CT检查示：右侧额、颞、顶部脑梗死范围稍扩大，中线结构轻度左移(图2F)。加强脱水治疗，严密观察。术后15 d，患者意识清楚、言语清晰，可下地行走，左侧肢体肌力4级；复查头颅CT示脑梗死范围较术前缩小60%，NIHSS评分2分。3周后脑CT灌注成像示右侧大脑半球灌注基本正常(图2G)，MRI检查示仅颞叶、枕叶残留较小梗死灶(图2H)。

图1急性缺血性脑卒中头颅数字减影血管造影

A.术前造影示左侧大脑中动脉M1段闭塞；B.取栓后造影示左侧大脑中动脉部分再通；C.释放支架后造影示左侧大脑中动脉完全再通

图2例2急性缺血性脑卒中头颅影像学检查

A.入院时MRI检查示右侧额顶枕部异常信号影；B.入院时CT检查示右额顶枕部低密度影；C.术前造影示右侧大脑中动脉闭塞；D.取栓成功后造影示右侧大脑中动脉完全再通；E.术后次日头颅计算机体层摄影血管成像示血管通畅；F.术后3 d头颅CT检查示右侧大脑半球大片状低密度影；G.术后3周脑CT灌注成像示右侧大脑半球灌注基本正常；H.术后3周MRI检查示仅颞叶、枕叶残留较小梗死灶

【例3】男，44岁。因意识障碍12 h入院。患者12 h前饮酒后出现言语不清，家属未重视，4 h前出现意识障碍，不能正常交流，右侧肢体活动障碍，急诊入我院，头颅CT检查示：左侧颞枕叶脑梗死，最大面积约3 cm×4 cm；头颅DSA及MRI检查示左侧大脑中动脉M2段颞支闭塞(图3A)及左侧颞顶叶脑梗死(图3B)。鉴于患者发病时间不确切，尝试启动AIS绿色通道，术前NIHSS评分23分，局麻下行全脑血管造影示：左侧大脑中动脉M2段颞支闭塞，且发现颞叶有片状高密度造影剂血管外显影，考虑为脑梗死导致脑组织坏死后血脑屏障破坏所致，若此时采取取栓及溶栓术，可能导致脑梗死后脑出血，取消SolitaireAB型支架取栓，仅给予微导丝机械碎栓，造影示：血管部分再通，TICI分级2a级。术后NIHSS评分12分。次日8：00复查头颅CT示左侧额、颞、顶部脑梗死，范围无明显扩大，未发现出血征象，嘱密切观察患者意识变化，必要时行去骨瓣减压术。术后3 d行CTA检查示：左侧大脑中动脉颞支仍然闭塞，顶支通畅(图3C)。术后15 d，患者意识模糊，答非所问，发音较清晰，遗留优势半球颞叶梗死后失认、失写、失读等功能缺失，但肢体活动良好；复查头颅CT示：脑梗死范围范围较术前缩小70%，NIHSS评分5分。

图3例3急性缺血性脑卒中头颅影像学检查

A.入院时数字减影血管造影示左侧大脑中动脉M2段颞支闭塞(空箭头所示)；B.入院时CT检查示左颞、枕叶低密度影；C.术后3 d计算机体层摄影血管成像示左侧大脑中动脉颞支仍然闭塞(空箭头所示)，顶支通畅

1.2机械取栓方法局部麻醉下，患者取仰卧位，右侧腹股沟区聚维酮碘消毒，铺无菌方巾，采用Seldinger穿刺法穿刺股动脉，置入6F血管鞘，沿血管鞘置入6F导引导管接三通管。依据神经定位，确定责任血管，采用0.356 mm微导丝(EV3公司)辅助2.8F微导管(EV3公司)到达预先判定的责任血管，再次造影证实血管闭塞，微导丝小心通过血管闭塞处，微导管跟进，微导管末端到达闭塞血管处远端，撤出微导丝，造影示闭塞血管远端血管通畅后通过2.8F微导管置入SolitaireAB型支架(EV3公司)，支架远端Marke点与微导管末端平齐后，固定支架导丝，回撤微导管，使支架系统释放到血管闭塞处，停留3 min，使支架与血栓充分接触融合；后在导引导管末端连接50 ml注射器回抽导引导管远端前向血流(目的是阻断前向血流、支架回撤时脱落的血栓，使其不至于随前向血流堵塞大脑前、大脑中动脉远端血管)，在负压吸引的同时使支架系统进入导引导管。撤出支架后造影，依据血管开通效果，判断责任血管是否存在狭窄、远端血管充盈程度及侧支循环的代偿情况等，决定是否再次取栓(一般不超过3次)释放Solitaire型AB支架，术毕拔除股动脉血管穿刺鞘，给予血管加压器局部压迫，保持右下肢伸直位。所有患者术前均经胃管注入阿司匹林、氯吡格雷各300 mg，术后继续给予阿司匹林100 mg、氯比格雷75 mg每日1次口服，同时给予扩容、神经保护、脱水等对症治疗。

2讨论

血管再通是治疗AIS的有效措施，目前血管再通方法主要有静脉溶栓、动脉溶栓、机械碎栓、支架取栓等[10-14]。其各种治疗时间窗往往有明确的界限，其中静脉溶栓时间窗为4.5 h，最佳时间窗为3 h内，前循环闭塞性疾病血管内介入动脉机械碎栓、动脉溶栓时间窗为6 h，动脉取栓时间窗延长为8 h，后循环闭塞性疾病动脉取栓时间窗为24 h。文献报道，时间窗内血管内治疗效果良好，且相对安全、并发症少，超过时间窗，闭塞大血管如果不能开通，则患者病死率增加[15-18]；而时间窗外血管开通，相应并发症可能会增多，且治疗效果多不确定。在笔者看来，时间窗外治疗的依据应从多个方面加以综合考虑，不仅要考虑治疗时间窗，更重要的是依据患者就诊时多种检查手段所显示的脑组织缺血半暗带面积及血脑屏障是否破坏等情况，这对患者治疗及出血转化等并发症的判断有重要价值[19-21]；此外，还应结合患者的年龄、基础疾病、危险因素、家庭期望值等综合因素进行评价，如果有缺血半暗带存在，CT检查未发现出血迹象，可以在不溶栓及肝素抗凝治疗的前提下采用机械取栓。

要做好时间窗外的机械取栓，需要把握好以下几个环节：①提高医务人员对AIS诊治的认识。尤其对于磁共振弥散加权成像(DWI)与灌注加权成像(PWI)不相匹配的，缺血半暗带范围较大，年龄<50岁，心源性栓子脱落所致脑卒中者，要强烈推荐机械取栓。②加强医患沟通。使患者充分了解血管开通的必要性及血管不能再通的严重后果，以及取栓治疗可能带来的风险。③优化AIS救治绿色通道的建立与管理[4，22]。AIS救治绿色通道在AIS的救治中起着极其重要的意义。绿色通道旨在有效缩短入院至有效治疗的时间，建立以术者为中心的绿色通道管理模式，可以提高患者诊断率、各部门间协作效率，真正实现AIS患者救治的无缝对接，才能发挥绿色通道的强有力作用，充分体现“时间就是生命，时间就是大脑”的科学理念。绿色通道的范围包括从患者院前“120”初诊(外院转诊)-急诊进一步排除出血性脑卒中-介入室进一步确诊-机械取栓、超选择责任动脉溶栓术-可能的预见性去骨瓣减压术。④对并发症要有充分的认识。其中出血转化、神经损伤、急性脑水肿、脑疝是较为严重的并发症。若出现此类并发症，在严格抗血小板、扩容、抗凝的同时，应及早行去骨瓣减压术，若存在继发性脑出血，则需进一步行颅内血肿清除甚至脑组织部分切除内减压术等挽救措施，降低颅内压，有利于促进血管再通及侧支循环形成，进一步挽救即将坏死的脑组织，缓解脑疝症状。倘若因过高估计并发症而采取保守治疗，那么血管完全闭塞必然导致大面积脑梗死。⑤注重术中细节的处理。初步确定责任血管后，应使支架系统迅速直达责任血管部位。若连续3次血管未能再通或再通效果不佳时建议及早行预见性缺血区去骨瓣减压术，术中注意造影剂弥散范围及血管走形，警惕继发性血管破裂导致脑出血的发生。注重围术期血压的控制，尽量将收缩压控制在160 mmHg以下，同时避免90 mmHg以下的严重的低灌注状态血压。⑥重视相关影像检查结果。如DSA检查示大脑中动脉M1端闭塞，大脑前动脉通过软膜支向大脑中动脉供血区域代偿不良时，就可能发生整个大脑半球梗死，后果严重，此时即便超过最佳治疗时间窗也应考虑机械取栓。本组例2，治疗时间窗最长为15 h，最终成功取栓，取得很好的治疗效果。同时还需重视CT增强扫描以及脑灌注成像(CTP)结果，可进一步判断血脑屏障的完整及功能性，从而判定处于缺血区域的脑组织、远端缺血血管的功能状态，进一步判断血管再通的价值，以及出血转化风险的可能性，在一定程度上让我们的思维超越了“时间窗”的限制，有实际的临床意义。

另外，关于SolitaireAB型支架机械取栓的麻醉方式，国内外学者均建议采用局部麻醉[23-26]。主要原因：①局部麻醉快捷、简便，节省时间；②对于缺乏经验的麻醉医师，全身给药后，患者血压下降，如果持续时间较长，则脑灌注减少，不利于脑功能的恢复。但局部麻醉也有明显的缺点，如患者稍有躁动，手术视野不清晰，不利于微导丝、微导管穿过血栓部位，甚至容易误入血管夹层或穿破血管导致脑出血。这就要求术者对脑部血管的解剖十分熟悉，同时在手术视野清晰时，要了解血管闭塞处相对的骨性标志点位置，这样在治疗过程中，即使患者躁动致使视野模糊，但若术者“心中有血管”，小心、谨慎地使微导丝穿过血管闭塞部位，即可避免导丝穿破血管而发生意外。

总之，争分夺秒的开通闭塞血管，挽救濒临坏死的脑组织，重建侧支循环是AIS救治的关键所在[27-30]，否则可能导致不可逆的严重后果。我们在警惕并发症的同时，更应当持积极的态度去再通血管，挽救患者生命，提高患者生存质量。当然，本组病例数较少，其远期效果尚需多中心、随机对照研究结果支持。

[参考文献]

[1]左惠娟,王成桓,颜东,等.社区缺血性脑卒中患者二级预防现况及再发脑卒中相关危险因素的调查[J].中国循证心血管医学杂志,2014,6(1):80-83.

[2]杜敢琴,黄丽娜,富奇志,等.脑卒中预后的影响因素分析[J].中华神经医学杂志,2005,4(1):57-59.

[3]韩梅英,蔡雅明,陈岩瑜.脑卒中患者护理风险管理实施方法与成效[J].西北国防医学杂志,2014,35(4):386-389.

[4]张广平,刘楠,李慎茂,等.急性脑梗死动脉溶栓治疗的临床观察[J].中国临床医生,2013,41(2):24-25.

[5]Ma H, Parsons M W, Christensen S,etal. A multicentre， randomized， double-blinded, placebo-controlled Phase Ⅲ study to investigate Extending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits(EXTEND)[J].Int J Stroke, 2012,7(1):74-80.

[6]Sanak D, Kocher M, Veverka T,etal. Acute combined revascularization in acute ischemic stroke with intracranial arterial occlusion： self-expanding solitaire stent during intravenous thrombolysis[J].J Vasc Interv Radiol, 2013,24(9):1273-1279.

[7]许冬梅,冷文萍,杨高忠,等.尿激酶静脉溶栓治疗心源性脑栓塞39例疗效观察[J].中国煤炭工业医学杂志,2010,13(12):1770-1771.

[8]Jauch E C, Aaver J L, Aclams H P,etal. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guidelines for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke, 2013,44(3):870-947.

[9]Hacke W， Kaste M， Bluhmki E，etal. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke[J].N Engl J Med， 2008,359(13):1317-1329.

[10]Herrera M, Gallego J, Munoz R,etal. Reperfusion in acute ischaemic stroke: present and future[J].An Sist Sanit Navar, 2008,31(Suppl 1):31-46.

[11]Khatri P， Yeatts S D， Mazighi M，etal. Time to angiographic reperfusion and clinical outcome after acute ischaemic stroke: an analysis of data from the Interventional Management of Stroke (IMS Ⅲ) phase 3 trial[J].Lancet Neurol, 2014,13(6):567-574.

[12]朱青峰,王国芳,王千,等.机械碎栓联合颅内动脉注射尿激酶、罂粟碱治疗急性脑血管闭塞的疗效观察[J].中国当代医药,2009,16(12):9-11.

[13]邓小军,张宏文,段诗娇，等.经腘静脉综合介入治疗下肢深静脉血栓形成[J].中国综合临床,2012,28(9):964-966.

[14]杜彦龙,魏爱英,王国芳，等.动脉内接触性溶栓及机械碎栓治疗急性脑梗死效果观察[J].解放军医药杂志,2014,(9):26-29.

[15]Wardlaw J M, Murray V, Berge E,etal. Recombinant tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke: an updated systematic review and meta-analysis[J].Lancet, 2012,397(9834):2364-2372.

[16]赵越,张晶,王晓羽,等.急性脑卒中患者生存质量及其影响因素研究[J/CD].中华脑科疾病与康复杂志：电子版,2014(6):12-18.

[17]李贵福,马朝晖,罗望池,等.Solitaire AB型支架用于急性脑动脉闭塞取栓术31例[J].介入放射学杂志,2012,21(2):98-102.

[18]毕敏,童绥君,张艺丹,等.r-tPA动脉溶栓治疗超时间窗急性脑梗死[J].中华急诊医学杂志,2013,22(4):414-417.

[19]王国芳,朱青峰,边世春,等.急性缺血性卒中血管内治疗的现状与展望[J].解放军医药杂志,2015,27(4):103-108.

[20]Bae Y J, Jung C, Kim J H,etal. Potential for the use of the Solitaire stent for recanalization of middle cerebral artery occlusion without a susceptibility vessel sign[J].AJNR Am J Neuroradiol, 2014,35(1):149-155.

[21]Akpinar S, Yilmaz G. Spontaneous Solitaire? AB thrombectomy stent detachment during stroke treatment[J].Cardiovasc Intervent Radiol, 2015,38(2):475-478.

[22]李军,李素玲.护理应急预案在急诊成批伤员救治中的应用[J].中国煤炭工业医学杂志,2013,16(9):1536-1538.

[23]Chalouhi N, Jabbour P, Singhal S,etal. Stent-assisted coiling of intracranial aneurysms: predictors of complications, recanalization, and outcome in 508 cases[J].Stroke, 2013,44(5):1348-1353.

[24]lee B H, Hwang Y J, Hong K S,etal. Efficacy and safety of an early Solitaire stent retrieval technique for acute ischemic stroke[J].Jpn J Radiol, 2013,31(9):608-613.

[25]郭新宾,范一木,李天晓,等.应用Solitaire-AB型支架血管内取栓术治疗脑基底动脉急性闭塞[J].中华放射学杂志,2013,47(9):824-827.

[26]Castro-Afonso L H, Abud T G, Pontes-Neto O M,etal. Mechanical thrombectomy with solitaire stent retrieval for acute ischemic stroke in an Brazilian population[J].Clinics (Sao Paulo), 2012,67(12):1379-1386.

[27]Raoult H, Eugene F, Ferre J C,etal. Prognostic factors for outcome after mechanical thrombectomy with solitaire stent[J].J Neuroradiol, 2013,40(4):252-259.

[28]Kidwell C S， Jahan R， Saver J L. Endovascular treatment for acute ischemic stroke[J].N Engl J Med, 2013,368(25):2434-2435.

[29]驰华,叶荣强,项楠,等.门静脉高压症患者门静脉系统的三维重建特点[J].中华消化外科杂志,2012,11(2):143-147.

[30]高海宁,莎丽亚·那色尔,何晓燕,等.颈动脉内中膜厚度与不同类型急性缺血性脑卒中的关系[J].中国医药,2014,9(1):51-54.

(收稿时间2015-05-10修回时间：2015-07-03)

[文献标志码][中国图书资料分类号]R743B

[文章编号]2095-140X(2015)09-0105-05

[通讯作者]朱青峰，E-mal:zhuqingfengvip@163.com

[基金项目]2012年山西省科技攻关课题(20120313018-2)