孟庆扬，马建伟，董　静，魏汉林，马新英，支　艳

·论著·

基于因子与聚类分析的2型糖尿病合并血脂异常中医证素特点及辨证分型研究

孟庆扬，马建伟，董静，魏汉林，马新英，支艳

[摘要]目的探讨2型糖尿病合并血脂异常中医证素特点及辨证分型情况。方法采集313例2型糖尿病合并血脂异常患者的四诊信息，将探索性因子分析与R型聚类分析方法相结合，对48项变量进行非线性降维研究，并运用证素辨证体系对2型糖尿病合并血脂异常中医证素特点及辨证分型规律进行研究分析。结果证素辨证学研究结果得出本组313例2型糖尿病合并血脂异常病位证素10项，病性证素14项，其中病位证素主要涉及肾、肝、脾，病性证素主要涉及阴虚、阳虚、气虚、痰；采用因子分析、聚类分析，共提取出18个公因子，总结出5类中医证候群，结合中医证素辨证学、临床知识及专家讨论后，将5类证候群归为5种中医证型：肾阳气虚证、肝肾阴虚夹湿热证、胃气滞证、脾肾阴阳两虚夹心气血虚证、气滞血瘀证。结论研究表明，2型糖尿病合并血脂异常是本虚标实、虚实夹杂之病，且累及肾肝脾三脏，治疗时应多运用补虚、化痰、祛瘀等法；因子分析、聚类分析等多元统计方法可与证素辨证体系相结合应用于2型糖尿病合并血脂异常中医证型分析，为该病证候客观化、辨证准确化提供可行方法，但其结果仍需与临床实际相结合。

[关键词]2型糖尿病；血脂异常；辨证分型；聚类分析

[DOI]10.3969/j.issn.2095-140X.2015.08.007

糖尿病合并血脂异常主要是指在处于高血糖水平的同时，伴随血浆甘油三酯(TG)升高与高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低，或伴随低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高，或伴随胰岛素抵抗的一种状态。截止到2010年，我国成年人2型糖尿病的患病率已高达11.6%，患病总人数已达1.14亿[1]，已成为我国第一大疾病。而2型糖尿病中脂代谢紊乱亦十分常见，60%～80%的2型糖尿病患者合并血脂异常[2]。目前长期服用调脂药物所带来的不良反应，让很多患者不得不停止调脂治疗，而中医药在治疗本病的远期疗效中凸显优势，已受到大多数患者的关注与支持。本研究为进一步探讨2型糖尿病合并血脂异常的中医证素特点及辨证分型规律，将证素辨证、多元统计分析法应用到本病研究中，为中医临床辨证准确化、客观化提供研究方法和参考依据。

1资料与方法

1.1研究对象选择2014年1月—2015年1月我院收治的符合2型糖尿病合并血脂异常诊断标准的门诊及住院患者313例，男212例，女101例；年龄18～75(58.27±10.17)岁。

1.2诊断标准2型糖尿病诊断标准参照《中国2型糖尿病防治指南2010版》[3]；血脂异常诊断标准参照中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会制订的《中国成人血脂异常防治指南》[4]；中医证素诊断标准参照朱文峰教授编著的《证素辨证学》[5]。

1.3纳入及排除标准

1.3.1纳入标准：①同时符合2型糖尿病及血脂异常诊断标准者；②年龄18～75岁；③患者知情同意。

1.3.2排除标准：①不符合上述纳入标准者；②1型糖尿病、成人迟发性自身免疫性糖尿病(latent autoimmune diabetes of adults， LADA)、妊娠糖尿病、肝源性糖尿病、继发性糖尿病者；③有酮症酸中毒、高渗性昏迷、感染等糖尿病急性并发症者；④非糖尿病引起的其他器官严重病变、甲状腺疾病、恶性肿瘤者；⑤因β-受体阻滞剂、肾上腺皮质类固醇或某些避孕药物等引起的血脂异常者；⑥孕妇、哺乳期妇女；⑦不愿(能)配合诊疗者及精神病患者。符合上述7条中1条及其以上者予以排除。

1.4研究方法采用横断面研究方法，按制定的2型糖尿病合并血脂异常调查量表进行问卷调查，采集患者中医四诊信息。

1.5统计学方法所有数据采用双录入方法，建立Excel数据库，导入SPSS 19.0软件进行统计分析。运用因子分析与聚类分析方法分析中医证候特点，并结合证素辨证学，将证候对应相关证素的贡献度进行加权求和，总结出中医证素特点及辨证规律。

2结果

2.1中医证素特点313例2型糖尿病合并血脂异常患者中医证素共出现24项，其中病位证素10项，病性证素14项；病位证素出现的频数和比例由高至低的排列依次为肾252(80.51%)、肝180(57.51%)、脾108(34.50%)、心50(15.97%)；病性证素出现的频数和比例由高至低的排列依次为阴虚273(87.22%)、阳虚206(65.81%)、气虚189(60.38%)、痰158(50.48%)、湿132(42.17%)、血虚123(39.30%)、血瘀104(33.23%)、气滞50(15.97%)、热42(13.42%)。结果显示2型糖尿病合并血脂异常患者的主要病位证素为肾、肝、脾；主要病性证素为阴虚、阳虚、气虚、痰。

2.2基于因子分析的2型糖尿病合并血脂异常的症候特征

2.2.1KMO和Bartlett's球形度检验：KMO统计量为0.702；Bartlett's球形检验：χ2=3104.994，P<0.001，KMO和Bartlett's球形度检验均说明本研究资料适合进行因子分析。

2.2.2探索性因子分析：对量化后的变量进行因子分析，默认特征值为1，共可提取出18个公因子(图1)，累计方差贡献率为62.157%。

图1313例2型糖尿病合并血脂异常患者探索性因子特征值碎石图

2.2.3因子旋转：运用具有Kaiser标准化的正交旋转法后的因子载荷，旋转在32次迭代后收敛，找出48项变量中每个变量对18个公因子因子载荷绝对值的大小，最终确定这18个公因子中所包含的变量，结果如下：F1：固定痛(0.226)、刺痛(0.330)、肢体疼痛(0.352)、夜间痛甚(0.278)；F2：健忘(0.213)、倦怠乏力(0.362)、气短懒言(0.395)、胸闷(0.295)；F3：腹胀(0.445)、脘痞胀(0.457)；F4：手足畏寒(0.446)、畏寒(0.365)、四肢凉(0.386)；F5：舌边齿痕(0.309)、舌淡(0.404)、舌红(-0.444)；F6：溲赤(0.353)、头晕(-0.284)、急躁易怒(0.517)；F7：多汗(0.455)、自汗(0.554)；F8：口苦(0.493)、口中粘腻(0.442)；F9：口渴(0.516)、咽干(0.421)；F10：多食易饥(0.555)、耳鸣(0.341)、五心烦热(0.230)；F11：脉弦细(0.468)、心烦(0.266)、脉弦滑(-0.521)；F12：口淡(-0.198)、夜尿频多(0.385)、苔薄白(-0.217)、肢体肌肤麻木(0.452)；F13：舌淡紫(-0.625)；F14：舌淡红(0.642)；F15：唇紫(0.258)、口渴引饮(0.367)、小便频数(0.568)；F16：便秘(-0.334)、腰痛(0.544)；F17：脉细(0.624)、腰膝酸软(-0.199)；F18：失眠(-0.229)、头痛(-0.259)、小便浑浊(0.566)、心悸(0.322)。

2.3基于聚类分析的2型糖尿病合并血脂异常的症候特征以18个公因子得分作为变量对其进行R型聚类分析，并结合中医理论与临床，经专家讨论后，结果发现将18个公因子聚类分为5类证候群最为合适(见图2)。

图2313例2型糖尿病合并血脂异常患者证候特征聚类树状图

第1类证候群：F4、F6、F7、F13、F15，包含12个变量；第2类证候群：F5、F8、F9、F10、F11、F14、F16，包含16个变量；第3类证候群：F3，包含2个变量；第4类证候群：F2、F12、F17、F18，包含14个变量；第5类证候群：F1，包含4个变量。

2.4基于证素辨证体系的2型糖尿病合并血脂异常的中医辨证在因子分析与聚类分析的基础上，运用《证素辨证学》中 “证候辨证素量表”[5]，根据证候群分类情况，对每一类别中的证候逐一登记对有关证素的贡献度，进行加权求和(含减负值)，并结合中医基础理论知识及专家临床经验，对2型糖尿病合并血脂异常进行辨证研究，最终将5类证候群归为5种中医证型：第1类为肾阳气虚证，第2类为肝肾阴虚夹湿热证，第3类为胃气滞证，第4类为脾肾阴阳两虚夹心气血虚证，第5类为气滞血瘀证。

3讨论

中医学中并无2型糖尿病合并血脂异常的论述，根据其临床症状及发病特点，现代多数学者认为该病应属“痰”证范畴。而痰的形成多与脾、肝、肾三脏最为密切。痰瘀互结，附于脉络，脉络受损是本病的病机关键。本研究基于证素辨证学、多元统计分析方法，对2型糖尿病合并血脂异常的中医证素特点及辨证分型规律进行探讨，从而揭示本病的基本原理和普遍规律。“证素”为证的要素，是通过对证候的辨识而揭示疾病的本质，是构成证名的基本要素。中医证候是辨证的基础，具有非线性、多重共线性等特点，并且随着疾病的发展呈动态变化。而多元统计分析作为挖掘事物间复杂关系的一门学科，正被广泛应用于医学研究领域，尤其是克服证候非线性、多重共线性等的研究。

韩丽蓓等[6]对2型糖尿病合并血脂异常证素分析，结果发现本病病位证素以肝、脾、肾为主；病性证素以阴虚、气虚等虚证证素为主。仝小林[7]认为本病病变部位涉及五脏，但以脾、肾为主，病性为本虚标实，五脏俱虚为本虚，主要以肝脾肾为代表；痰浊、血瘀为标实。刘怀珍等[8]认为，本病病机为脾肾亏虚、痰瘀内阻，属本虚标实之证，本虚为脾气亏虚，肾阴不足；标实为痰浊内阻夹瘀，痰瘀互结而成。本研究结果显示，2型糖尿病合并血脂异常病位证素10项，病性证素14项，其中病位证素涉及五脏，主要以肾、肝、脾为主；病性证素为阴虚、阳虚、气虚、痰、湿、血虚、血瘀、气滞、热，主要以阴虚、阳虚、气虚、痰为主。由此可见，本研究的病位证素、病性证素与本病发病机理一致，故治疗时应以补虚、化痰、祛瘀法为主。

刘怀珍等[9]将2型糖尿病血脂异常患者分为5种证型，分别为痰浊阻遏证、气阴两虚证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、血瘀脉络证，其中以痰浊阻遏证最多。王学美与杨丽华[10]根据多年临床经验将本病分为3型，分别为脾失健运型、肝失疏泄型，气阴两虚型、络脉瘀阻型，肝肾不足兼有痰浊、瘀血型。韩丽蓓等[11]将本病分为痰浊阻遏证、气阴两虚证、阴虚阳亢证、气滞血瘀证、脾肾阳虚证。本研究在因子分析与聚类分析的基础上，结合证素辨证体系，将2型糖尿病合并血脂异常分为5种证型，分别为肾阳气虚证、肝肾阴虚夹湿热证、胃气滞证、脾肾阴阳两虚夹心气血虚证、气滞血瘀证。本研究结果与上述专家辨证分型不完全相同，但基本一致。而本研究辨证分型中出现的胃气滞证型，目前很少有关于本证型的论述，分析原因：①本研究证候调查中，急躁易怒出现率为50.16%，考虑性情急躁易怒，易致肝气横犯于胃，使脾胃受损，脾胃虚弱，运化无力，导致气滞食积停滞于胃，易出现腹胀、脘痞胀；②久病脾虚亦甚，运化功能失常，饮食入胃，脾虚运化失常而致食积停滞于胃，故出现腹胀、脘痞胀；③或因患病后，患者焦虑、情绪不畅，思虑过多，思则气结，致水谷入胃不能运化而出现腹胀、脘痞胀。故本研究辨证中胃气滞证型仍有待于进一步研究。

本研究可能存在一定的偏倚，原因在于：①样本量主要来源于本院，具有局限性；②研究时间较短，未能展开多中心、大样本的调查。本研究虽存在诸多不足之处，但运用证素辨证体系及多元统计法能较为客观地体现2型糖尿病合并血脂异常患者的证素及辨证分型特点。今后尚需进一步开展多中心、大样本的流行病学调查，为中医辨证标准化、客观化提供参考依据。

[参考文献]

[1]Yang W,Lu J,Weng J,etal. Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl J Med,2010,362(12):1090-1101.

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[3]中华医学会糖尿病分会.中国2型糖尿病防治指南2010版[M].北京:北京大学医学出版社,2011:1-6.

[4]中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南[J].中华心血管病杂志,2007,35(5):390-419.

[5]朱文峰.证素辨证学[M].人民卫生出版社,2008:88-90.

[6]韩丽蓓,李小玲,刘金凤,等.原发性血脂异常与2型糖尿病合并血脂异常中医证素及血脂指标对照研究[J].北京中医药大学学报,2011,18(4):1-5.

[7]仝小林.糖尿病中医防治指南解读[M].中国中医药出版社,2009:324-336.

[8]刘怀珍,李居一,薛菲,等.健脾消脂汤对2型糖尿病脂代谢紊乱患者血脂水平的影响[J].新中医,2012,44(11):84-86.

[9]刘怀珍,吴守锋,谈佳佳,等.2型糖尿病血脂异常患者的中医证候学特点探究[J].中国中医药现代远程教育,2013,11(5):1-3.

[10]王学美,杨丽华.糖尿病脂代谢异常的治疗策略[J].北京中医,2007,26(11):706-708.

[11]韩丽蓓,杨惠民,崔红霞,等.2型糖尿病血脂异常的中医证候研究[J].北京中医药大学学报,2010,33(5):358-360.

(收稿时间：2015-07-06修回时间：2015-07-25)

A Study on Characteristics of TCM Syndrome Factors and Syndrome Differentiation Types of Type 2 Diabetes Mellitus Patients with Dyslipidemia by Factor Analysis and Cluster Analysis

MENG Qing-yang， MA Jian-wei， DONG Jing， WEI Han-lin， MA Xin-ying， ZHI Yan

(Department of Traditional Chinese Medicine, General Hospital of Air Force, Beijing 100142, China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the characteristics of traditional Chinese medicine (TCM) sydrome factors and syndrome differentiation types of type 2 diabetes mellitus (T2DM) patients with dyslipidemia. MethodsInformations by four diagnostic methods of 313 T2DM patients with dyslipidemia were collected. The non linear dimension reduction study was performed for 48 variates using exploratory factor analysis and type R cluster analysis, and the characteristics of TCM syndrome factors and syndrome differentiation types of T2DM patients with dyslipidemia were analyzed using the syndrome differentiation system. ResultsThe result of syndrome differentiation system showed that there were 10 disease factors and 14 disease resistance syndrome factors in 313 T2DM patients with dyslipidemia， in which the disease factors mainly related to kidney， liver and spleen, and disease resistance syndrome factors mainly related to Yin deficiency， Yang deficiency， Qi deficiency and sputum. A total of 18 common factors were gotten by factor and clustering analyses， and 5 types of TCM syndromes bases were summed up， and then the 5 types were classified as 5 kinds of TCM syndromes combined with TCM syndrome differentiation system， clinical knowledge and experts discussions， which were the deficiency of the kidney-yang Qi syndrome， deficiency of liver and kindey-yin accompanied with damp heat syndrome， Qi depression of stomach， deficiency of spleen and kidney yin and yang with Qi-blood deficiency of heart， and Qi stagnation and blood stasis. ConclusionType 2 diabetes mellitus patients with dyslipidemia is a disease which is asthenia in origin and asthenia in superficiality and asthenia-sthenia zheng complications. This disease is related to the kidney， liver and spleen, so the treatment should be more use of therapeutic methods such as tonify，eliminating phlegm and eliminating stagnation. Multivariate statistical methods such as factor analysis and cluster analysis can be combined with the syndrome differentiation system to analyze the TCM syndrome types of T2DM patients with dyslipidemia, so it may provide a feasible method for achieving the objective and accurate syndrome differentiation, but the results still need to be combined with clinical practice.

[Key words]Diabetes mellitus, type 2； Dyslipidemias； Syndrome differ classification； Cluster analysis

[文献标志码][中国图书资料分类号]R587.1；R589.2；R255.4A

[文章编号]2095-140X(2015)08-0030-04

[通讯作者]马建伟，E-mail：mjw8166@163.com

[基金项目]首都医学发展基金(SF-2009-I-13)；首都临床特色应用研究课题(Z121107001012011)
[作者单位]100142 北京，空军总医院中医科