杨玉新，马建伟，董　静，高冠军，罗　伟，史雅琼，孟庆扬

·论著·

基于代谢综合征个体化诊疗平台的中西医信息采集系统的构建

杨玉新，马建伟，董静，高冠军，罗伟，史雅琼，孟庆扬

[摘要]目的构建中西医信息采集系统，既能为代谢综合征个体化诊疗提供信息采集工具，也可作为门诊病历记录工具辅助医生诊疗，进一步研究代谢综合征的中医证候规律，为制定中西医结合治疗方案提供规范化数据，为临床及科研提供依据。方法通过对平台进行需求性、可行性分析，查阅近十年中医信息化研究进展及代谢综合征中西医研究进展情况，制定代谢综合征个体化诊疗平台建立方案；搜集前期研究资料，整理代谢综合征及相关疾病的诊断标准、养生调摄等内容，制定证型判定标准；根据临床需求设计软件界面，设计结构化、标准化系统界面模版，并采用Visual Studio开发软件及C语言初步构建信息采集系统和代谢综合征个体化诊疗平台。结果完成了基于代谢综合征个体化诊疗的信息采集系统。该平台可以实现以下几个功能：初步实现门诊病历录入的结构化、标准化；单机或多客户端联网进行代谢综合征中西医信息采集；将体质调查纳入信息采集，通过大样本临床调查，探究体质与代谢综合征发病的相关性。结论构建出中西医信息采集系统，既满足门诊病历记录需要，又体现出中西医结合特色，全面采集病历信息，为进一步研究代谢综合征提供数据支持。

[关键词]代谢综合征；信息采集系统；中西医结合；门诊记录

[DOI]10.3969/j.issn.2095-140X.2015.08.012

代谢综合征(metabolic syndrome, MS)是与代谢异常相关的心血管病危险因素在个体内集结的状态，中心环节是胰岛素抵抗和肥胖，主要包括中心性肥胖、血脂异常、2型糖尿病或糖调节受损、高血压，涉及的疾病状态包括高尿酸血症、非酒精性脂肪肝病、微量白蛋白尿、低度炎症反应、神经内分泌异常及多囊卵巢综合征等多种疾病。MS导致心血管事件、死亡风险约是非MS患者的2~3倍，糖尿病发病率约为非MS患者的5倍，正成为影响人类健康的重要慢性疾病。因此对此类疾病的预防、早期诊断、干预和治疗迫切需要关注，以减少增加心血管疾病发生率的危险因素，改善人民生活质量。本课题通过建立MS个体化诊疗平台的中西医信息采集系统，达到全面的搜集MS中西医信息，为中西医诊疗方案的制定提供依据，为MS中西医干预方案的制定提供数据支持。

1方法

1.1总体设计MS个体化诊疗平台是中国人民解放军空军总医院中医科个体化诊疗系统中代谢病管理平台的一部分，平台设计内容主要有以下几部分(图1)。

图1　代谢综合征个体化诊疗平台设计图

代谢病种类多，而代谢综合征不仅包含糖尿病、高脂血症、高血压等组分，更与肥胖、高尿酸血症、多囊卵巢综合征等疾病相关，故以MS个体化诊疗平台设计为核心部分，MS个体化诊疗平台则包含背景资料采集、体格检查、检查结果、化验结果、中医证候、西医症状、诊断、处方、养生调摄、随访等模块(图2)。

图2　代谢综合征个体化诊疗平台模块图

1.2信息采集系统数据构成本信息采集系统包含以下数据表或数据字典：背景资料、体格检查、检查及检验项目表、四诊信息表、体质调查表、MS证候表、西医症状表、ICD-10(国际疾病分类编码)等数据表及西药及中成药、中药、方剂、针灸及特色治疗、饮食方案、运动方案、养生方案等数据字典。

1.3诊断标准选择

1.3.1西医诊断标准：本信息采集系统以MS个体化诊疗平台建立为基础，MS西医诊断标准目前采用3种：①2004年中华医学会糖尿病分会(CDS)标准[1]：具备以下至少3项：超重和(或)肥胖，体重指数(BMI)≥25 kg/m2；血压≥140/90 mmHg或已确诊高血压并治疗者；高血糖，空腹血糖≥6.1 mmol/L,餐后2 h血糖≥7.8 mmol/L或有糖尿病史；血脂紊乱，三酰甘油(TG)≥1.7 g/L(150 mg/dl)和(或)高密度脂蛋白(HDL-C)<0.9 mmol/L(男)，1.0 mmol/L(女)。②2005国际糖尿病联盟(IDF)标准[2]：腰围为必备条件，腰围：男≥90 mm，女≥80 mm。同时合并以下四项中之两项：TG>1.7 mmol/L，或已经接受相应治疗(确诊高脂血症，正在服用降脂药)；HDL-C降低：男<1.03 mmol/L(40mg/dl)，女<1.29 mmol/L(50 mg/dl)，或已经接受相应治疗(确诊高脂血症，正在服用降脂药)；血压升高：收缩压≥130 mmHg，舒张压≥85 mmHg,或已经接受相应治疗(服用降压药)或此前已诊断高血压；空腹血糖升高≥5.6 mmol/L，已经接受相应治疗(使用降糖药物)或此前已诊断为2型糖尿病。③2007年《中国成人血脂异常防治指南》[3]：具备以下至少3项：腹部肥胖：腰围男性>90 cm，女性>85 cm；血压≥130/85 mmHg；空腹血糖≥6.1 mmol/L(110 mg/dl)或糖负荷后2 h血糖≥7.8 mmol/L(140 mg/dl)或有糖尿病史；TG≥1.7 g/L(150 mg/dl)；HDL-C<1.04 mmol/L。将3项诊断标准嵌入平台中，并根据研究进展进行更新、补充，对不同标准诊断率进行比较；在信息采集过程中，如具备MS诊断条件，则自动对MS做出诊断，治疗方案选择时给医师以提醒，同时诊断信息在数据库保存，为之后的数据挖掘提供数据支持。

1.3.2中医诊断标准：根据文献调查、参考《中医循证临床实践指南·中医内科》、《中医临床诊疗术语证候部分》、《中医诊断学》并经本科室副高以上专家讨论，选取9型MS常见中医证型并制定MS证型判定标准。

1.4系统建立过程中西医信息采集系统的建立以界面设计为基础，建立数据字典，与软件设计者进行沟通，软件设计者根据研究者界面设计要求，采用SQL Server 2000数据库与C语言进行软件设计，并将数据字典嵌入系统，完成中西医信息采集系统的构建。以中医证候中四诊信息版块为例，研究者设计界面(图3)，建立以MS为基础的数据字典(图4)，并与软件设计者进行沟通，软件设计者根据研究要求，采用C语言进行程序编辑(图5)，并将四诊信息字典嵌入系统，并采用SQL Server 2000数据库进行存储，完成中医证候四诊信息采集界面的构建(图6)。

2结果

本课题初步建立了MS个体化诊疗平台，可达到MS门诊诊疗目的，同时构建了基于MS个体化诊疗平台的中西医信息采集系统，可达到全面、快捷采集中西医信息的目的。

图3研究者设计界面图

图4　数据字典图

图5　程序编辑图

图6四诊信息采集界面构建图

2.1系统主要模块设计及功能特点

2.1.1背景资料模块:该模块根据本科室以往研究《空军飞行员中医体质特征及证候研究调查问卷》、《中医证素及证候研究调查问卷》等制定，包含四部分，既往史更是突出对代谢病及其并发症如脂肪肝、骨质疏松、高尿酸血症等调查，力求采集完备的背景资料(图7)。

图7　背景资料采集模块图

2.1.2体格检查模块:本模块参考陈文彬、潘祥林主编的《诊断学》(七版)制定，分七大部分，并有以下特点：①体格检查项目结构化，便于存储及后台调取；②将腰围、臀围、身高、体重列为必采集项目；③设定正常默认值，对异常值设置具体内容，如皮疹，点击“有”则出现“类型”、“分布”可供自由填写具体内容，利于采集全面的体格检查信息(图8)。

图8　体格检查信息采集图

2.1.3检查结果模块：本模块以“军卫一号”检查项目为模版，采取直接录入或影像导入，采集既往检查资料，目前以单机操作储存资料为主，与医院的PACS系统对接，可实现实时浏览获取影像资料(图9)。

图9　影像资料浏览图

2.1.4化验结果模块:本模块以“军卫一号”化验项目为基本项目，目前以单机输入采集资料为主，将化验项目与疾病诊断相关联，给予提示，并对标示异常结果，低于最低限定值显示蓝色“L”，高于高限显示红色“H”，并可对异常值进行分析(图10)。

2.1.5中医证候模块:该模块证候参考《中药新药临床研究指导原则》、《中医循证临床实践指南·中医内科》、《中医药学名词·内科学·妇科学·儿科学》、《中医病症诊断疗效标准》、《中医内科常见病诊疗指南》等著作，包含八大条目，具有以下特点：①分望诊、闻诊、问诊、切诊、妇科、男科六大部分，并对部分症状进行了程度分级，共包含除舌象、脉象外451条症状信息，全面采集四诊信息；②大量研究证实[4-8]，体质与MS发病密切相关，将体质调查表嵌入其中，调查体质信息，通过程序设定，智能化计算转化分，推断体质分型；③将四诊信息中的症状与MS各证型症状关联，即通过背景资料、体格检查、检查及化验结果的调查如可诊断MS，则四诊信息调查的症状信息同时在MS证候中反映，储存在数据库中供调用，为MS中医证候规律研究提供科研数据；④根据文献调查及专家讨论制定代谢综合征证候量表，将MS中医证型分为9型嵌入系统，设定辨证规则，如症状符合规则则诊断某一证型，用于MS中医证候调查，也可根据医师个人经验在界面进行辨证诊断，与系统辨证进行比较(图11)。

图10　检验结果分析图

2.1.6西医症状模块:本模块以患者主诉为设计出发点，以七版《诊断学》体格检查中系统回顾部分为模版，制定西医症状模块，并与西医诊断相关联，为疾病诊断提供依据(图12)。

图11　中医证候辨证诊断与系统辨证比较图

图12　西医症状模块图

2.1.7诊断模块:本模块分西医诊断和中医诊断两部分，西医病名采用国际疾病名称编码ICD-10，符合国际通用标准；中医病名采用国家标准《中医病症分类与代码》。西医诊断部分与背景资料中既往史、体格检查、西医症状等模块关联，做出诊断之前，对患者病情进行回顾，给出个体化诊断；中医诊断部分与四诊信息关联，对中医四诊采集信息进行回顾，给临床医师以辨证依据，尤其适用于门诊资料的搜集(图13)。

2.1.8处方模块:本模块分四个部分，特色如下：①开具西医处方时，可以实时查询药物信息，给临床医生以提示，辅助制定治疗方案；②特色中药处方清楚写明该药在处方中的君、臣、佐、使作用，使中药处方更规范，利于资料挖掘；③查询方剂更便利，通过输入方剂名称，了解该方剂的详细信息，为中药处方制定提供依据，可为初级医师，尤其是实习医师提供学习平台(图14)。

图12　西医症状模块图

图13　门诊资料搜集图

图14　中医处方模块图

2.1.9养生调摄模块:本模块分饮食、运动及养生三部分，养生分时辰、体质等，体质调查结果将在该部分显示，同时给就诊者提供病情评估、饮食、运动等养生方案，给予完善的生活指导(图15)。

2.1.10随访模块:本模块将患者的异常化验指标等资料自动调入，根据每个就诊者的不同疾病，门诊医师依据个体情况进行随访方案制定，包括起止时间等内容，并进行病情及生存质量跟踪，监测指标及生存质量等的变化，随时调整治疗方案(图16)。

2.2系统运行环境及操作流程本系统适用于Windows XP及以上操作系统，CPU要求Pentium 4及以上，2 G及以上内存及1 G及以上硬盘空间。

图15　养生调摄模块图

图16　随访模块图

操作流程如下：①整个系统由一个服务器和多个客户端组成，数据存储在服务器中，可实时进行数据保存和读取。录入程序：输入工号、密码进入主界面，如果是新患者，进入就诊信息→新建→填写基本信息(背景资料的第一部分)→完善背景资料(生活状况、既往史及其他病史)→体格检查→检查结果→化验结果→中医证候→西医症状→诊断→处方→养生调摄→随访；如是复诊患者，登入主界面→就诊信息→检索(按姓名或ID号)→点击患者，选择新建→完善后面的内容；也可点击查看，查看以往就诊记录；②用于采集病例，将以往采集的MS病例录入系统进行储存，为临床及科研提供依据；③用于门诊病历记录，本采集系统10个模块可供门诊医师书写门诊记录，保存门诊诊疗数据，对患者病情进行分析，从中西医症状诊断至中西医处方方案都在一个界面，方便门诊医生操作，医师根据患者病情制定个体化的养生调摄及随访方案，通过对数据资料进行统计分析为科研服务。

2.3临床应用通过本信息采集系统的建立，将该系统用于门诊试用，根据目前中医科就诊模式，患者在等待就诊的时间段内，实习医师可以对患者进行初步信息调查，使枯燥的等待时间变得有意义，门诊医师通过系统可以直观看到患者资料，省去了采集病史时间，只需对病情进行回顾及补充，大大节约了诊疗时间，使采集信息更全面。中医科以往的研究资料录入系统，进行试用，录入206例MS患者的基本信息，化验、检查结果，中医四诊信息等内容，可以满足MS中西医信息采集的需要。

3讨论

中西医信息采集系统的必要性：MS中西医病因、病机尚不清楚，很多治疗方案尚需大样本临床资料，而大样本临床资料的获得必须以MS采集为基础，因此本研究以中西医信息采集立题，为MS信息采集提供平台，为其科研与临床治疗提供数据支持。

中西医信息采集系统构建特色包括：①四诊信息结构化与实用性相结合：本采集系统仅是在MS症状量表基础上，参考《中药新药临床研究指导原则》、《中医临床诊疗术语·证候部分》，增加糖尿病、高血压、高脂血症及其他常见疾病症状及症状量化表制定而成，以满足MS症状采集及门诊诊疗实用性为出发点，将除舌象、脉象外的451条症状信息设计成系统资料，经门诊试用及信息资料录入测试可以满足需要，但本系统仅对四诊信息规范化做初步探索。②体质调查与MS证候调查相结合：本信息采集系统参照《中医体质分类与判定标准》将中医体质量表设计入系统，对MS信息采集的同时，采集体质信息，为MS治疗提供依据，并通过该系统进行大样本调查，探索体质与MS的相关性。③系统智能与临证诊断相结合：应用采集系统进行中西医信息采集，将MS诊断标准设定为计算机程序，对符合诊断标准的自动进行诊断及中医症状采集，存入数据库，中医证候界面在临证诊断时，可以给医师以直观展示，医师可以根据自己的临床经验进行诊断，与智能诊断进行比较，选择更适合患者的诊断，为科研提供数据支持。

综上所述，通过文献调查、资料收集与整理、软件界面设计等环节，构建了中西医信息采集系统，该系统以MS诊疗平台为基础，是MS个体化诊疗平台中最重要组成部分，同时也是即将完善的代谢病诊疗系统的重要组成部分。该系统每一模块的设计都以方便临床诊疗为出发点，力求提供更为便捷、符合临床需要的信息采集工具。本系统可用于MS信息采集及门诊诊疗，数据库容量庞大，可用于大样本资料储存、采集，省去了纸质量表调查后再进行计算机录入的繁琐步骤，直接采用单机信息采集，存入数据库，节省了大量时间；可用于大样本、多中心临床资料的采集，为MS等代谢性疾病研究提供数据支持。

随着与本科室其他代谢性疾病诊疗平台的设计整合，将形成代谢病诊疗平台，进一步完善信息采集系统的采集条目、丰富饮食、运动方案，为患者制定个性化的中西医治疗方案，充分发挥中西医结合治疗的优势；通过本科室医务工作者共同努力，以本信息采集系统为基础，建立完善的代谢病诊疗平台，采集代谢病诊疗信息，为数据挖掘提供数据资料，为代谢病中西医干预方案的制定提供数据支持，实现代谢病诊疗-管理一体化。

[参考文献]

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[3]中国成人血脂异常防治指南制定联合委员会.中国成人血脂异常防治指南[J].中华心血管病杂志,2007,35(5):390-419.

[4]马建伟，黄薇，董静，等.代谢综合征中医证素与痰湿体质一致性分析[J].北京中医药，2012,31(6)：8-10.

[5]马建伟，董静，徐丽梅，等.飞行员中医体质分类特征的研究[J].北京中医药，2011,30(5)：19-21.

[6]黄薇，马建伟，董静，等.代谢综合征中医证素的相关因素分析[J].现代中西医结合杂志，2012,21(17)：13-14.

[7]董静.代谢综合征的体质影响因素研究[C]//首届国际中西医结合内分泌代谢病学术大会暨糖尿病论坛论文集，2008：402-403.

[8]黄薇，马建伟.代谢综合征影响因素与中医体质学研究进展[J].空军医学杂志，2011,27(3)：43-45.

(收稿时间：2015-06-16修回时间：2015-07-14)

Construction of Chinese and Western Medicine Information Collection System Based on the System of Individualized Treatment for Metabolic Syndrome

YANG Yu-xin， MA Jian-wei, DONG Jing, GAO Guan-jun, LUO Wei, SHI Ya-qiong, MENG Qing-yang

(Department of Traditional Chinese Medicine, General Hospital of Air Force, Beijing 100142, China)

[Abstract]ObjectiveTo construct Chinese and Western medicine information collection system which could be used as not only an information collection tool of individualized treatment for metabolic syndromes, but also an outpatient medical record tool to assist clinicians' diagnosis, and to provide standardized data for making plans of combined treatment of traditional Chinese medicine and western medicine, and the basis for clinical treatment and research by further studying the rule of TCM syndromes of metabolic syndrome. MethodsThe programs of the individualized treatment platform for metabolic syndrome was established through analyzing the demand and feasibility of system and reviewing the research progress of traditional Chinese medicine information technology on metabolic syndrome nearly ten years. The assessment criteria of metabolic syndrome types was established through collecting the information of preliminary research, organizing the diagnostic criteria for metabolic syndrome and related diseases, and promoting health preserving. The software interface and structured and standardized system interface template were designed according to clinical need, and then information collection system and individualized treatment platform of metabolic syndrome were initially built using the Visual Studio development software and the C #. ResultsThe information collection system based on individualized treatment of metabolic syndromes was established. The system could initially finish the structured and standard entry for outpatient medical record, collect compositive information of metabolic syndrome through singly or multi-client on network, include physical investigation, and explore the correlation between physical constitution and metabolic syndrome through gathering large sample of clinical investigation for metabolic syndrome. ConclusionThe construction of Chinese and Western medicine information collection system can not only meet the needs of the outpatient medical records, but also reflect the characteristics of integration of traditional and western medicine. The collection of comprehensive information for case history can provide data support for further study of metabolic syndrome.

[Key words]Metabolic syndrome; Information collection system; Integrated tcm-wm; Outpatient medical records

[文献标志码][中国图书资料分类号]R589；R255A

[文章编号]2095-140X(2015)08-0057-07

[通讯作者]马建伟，E-mail：mjw8166@163.com

[基金项目]首都医学发展基金(SF-2009-I-3)
[作者单位]100142 北京,空军总医院中医科