赵 莹

工作单位：132011吉林市中心医院



低年资护士文件书写培训在护理文件管理中的应用

赵 莹

工作单位：132011吉林市中心医院

【摘要】目的 分析加强对低年资护士文件书写培训在护理文件管理中的应用，为护理文件管理提供参考。方法 选取我院在2013年2月～12月的低年资护士为研究对象，分析培训前低年资护士护理病历100份存在的问题，针对存在的问题，加强培训工作，分析培训后病历文件管理质量。结果 培训后病历医嘱时间出现问题率明显低于培训前。结论 在护理文件管理中加强低年资护士文件书写培训能够有效提高护理文件的书写质量，减少医疗纠纷，具有推广价值。

【关键词】护理文件管理；持续质量改进；书写质量

Objective Analysis of application of low seniority nurses the document writingtraining in nursing document management，provide a reference for nursing documents management.Methods In our hospital in 2013 February ～12 months of low seniority nurses as the research object，with its 100 nursing records the problems to strengthen training，analysis of medical records quality management training.Results The medical records of the prescribed time after the training problems rate was significantly lower than that before training.Conclusion Strengthening the junior nurse document writing trainingcan effectively improve the nursing document writing quality，reduce medical disputes，and has the value of popularization.

【Key word】Nursing documents management，Continuous quality improvement，Writing quality

护理文件是医院护理人员客观记录患者病情变化以及医嘱执行情况所形成的文件，护理文件的质量管理非常重要，我院在护理文件管理中针对低年资护士加强培训低年资护士文件书写工作，取得很好的效果，现整理资料，报告如下。

1　资料和方法

1.1一般资料

选取我院在2013年2月～12月的低年资护士为研究对象，分析培训前低年资护士护理病历100份存在的问题，针对存在的问题，加强培训工作，分析培训后病历文件管理质量。

1.2方法

在加强低年资护士文件书写工作培训工作中，成立质量改进项目组并制定检查计划，监控护理文件书写质量。先组织低年资护士人员认真学习质量改进理论知识，说明护理文书书写规范的重要性，对专科理论知识采取循序渐进的方式，每季度采取一次病历模拟书写，召开病历书写讨论会，谈论护理文书管理相关内容。护理部根据病历书写规范要求制定细致的考核标准，规定护理记录需要注意的具体内容，保证护理记录具有明确的书写标准和考核标准。

质控小组每半月检查一次，并把检查情况公布，抽查护理文件，并把护理文件的检查情况反馈给相应的科室。针对检查存在的问题进行分析，提出改进措施，并进行整改，追踪调查存在的问题，并改正。

护理部要求各科室针对护理文件出现的问题，组织低年资护士人员开展业务学习，提高低年资护士人员的专业知识水平和观察能力，提高低年资护士人员的观察能力和相关专科知识水平。由护士长、护理部等形成质控体系，发现病历文书存在的问题，从源头上消除病历书写存在的问题，并建立相应的奖罚制度。

1.3统计学分析

应用SPSS 14.0 统计软件计量资料，患者检查结果以χ2检验作为计数资料，P< 0.05表示有统计学意义。

2　结果

2.1两组病历医嘱时间检查结果比较

培训前病历医嘱时间出现问题率为（11.0%），培训后病历医嘱时间出现问题率为（1.0%），培训后病历医嘱时间出现问题率明显低于培训前，P<0.05。

2.2两组病历知识检查结果比较

培训前病历出现问题率为（6.7%），培训后病历出现问题率为（0.6%），从表中可以看出培训后病历出现问题率明显低于培训前，P<0.05。

2.3两组病历护理记录检查结果比较

培训后病历护理记录检查出错率（1.6%），培训前病历护理记录检查出错率为（11.5%），培训后记录出错率明显低于培训前，P<0.05。

2.4护理病历质量变化

培训前病历平均得分（89.1±1.06）分，培训后病历平均得分（96.5±2.3）分，培训后病历质量检查得到明显高于培训前，P<0.05。

3　讨论

护理文件是医院护理人员客观记录患者病情变化以及医嘱执行情况所形成的文件，是医疗诉讼中的重要证据，依照医疗事故处理条例，病人有权查询护理记录［1］，因此护理文件管理非常重要，采取一定的措施提高护理文件的管理质量有非常显示的意义。

低年资护士人员在书写护理文书中存在不少的问题，是导致护理纠纷时间的主要原因，因此针对护理文件管理有必要加强低年资护士人员护理文书书写的培训工作，提高护理文件管理质量［2］。在加强低年资护士人员护理文书书写的培训中需要每个护理人员都参与其中，提高低年资护士人员护理文书书写能力，以预防为主，重视护理活动的每一个工作环节，提高持续护理质量。

我院在护理文件管理中加强低年资护士人员护理文书书写的培训工作，在护理文化问题调查中发现护理文件存在的主要问题包括护理记录不一致、存在涂改情况、记录不及时、格式不规则以及记录不客观等情况。分析护理文件问题的原因，主要包括以下几点。低年资护士人员护理法律意识不够强，没有认识到病历文书的重要性，因此在书写中就存在忽视的情况，书写规范不够准确，责任心不强，素质水平不高，难以掌握护理以及病情等重点，还存在护理文件质控方法不妥善的情况，护理人员很少有机会参与到病历质控中。为提高护理文书管理质量，针对护理文书管理存在的问题，加强低年资护士人员护理文书培训工作，由护士长来负责，所有低年资护士人员全部参与，针对护理文书管理存在的问题培训计划，并开始实施。结果表明在护理文书管理中加强低年资护士人员培训工作，有非常好的效果，从结果中可以看出培训后病历医嘱时间出现问题率明显低于培训前，P<0.05，培训后病历出现问题率明显低于培训前，P<0.05，取得非常好的效果，具有推广使用价值。

参考文献

［1］王宝英，王丽.持续质量改进在耳鼻喉、口腔科病房护理质量管理中的应用［J］.中国冶金工业医学杂志，2014，31（1）：92-93.

［2］邹文爽，王青青.持续质量改进在围手术期护理质量管理中的应用［J］.中华现代护理杂志，2014，49（3）：337-339.

Low Qualification Nurses Application File Writing Training in Nursing Management

ZHAO YingJilin Central Hospital，Jilin 132011，China

【Abstract】

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2015.12.169

【中图分类号】R47

【文献标识码】B

【文章编号】1674-9316（2015）12-0206-02