文/王东进

城乡统筹是健全全民医保体系的第一要务

文/王东进

医保的城乡统筹似乎已是“老生常谈”了，但为什么还要谈、还要论呢？一是因为兹事体大，二是因为尚存异议，三是因为进展不快。看来，这个问题还有再谈、再论的必要，直到完全实现医保城乡统筹。

（一）

温家宝总理在今年的《政府工作报告》中指出，“全民医保体系初步形成”，当前的主要任务是“加快健全全民医保体系”。国务院印发的规划方案》对加快健全全民医保体系提出了八项具体任务和目标要求。这既是对医保改革成就的充分肯定，对医保形势的准确判定，更是对医保发展方向和主要任务的明确宣示和具体要求。我们务必要认真学习，深刻领会，身体力行，贯彻落实。

加快健全全民医保体系比起当年进行医保改革直至初步形成全民医保体系，情况更复杂，矛盾更尖锐，任务更艰巨。加快健全全民医保体系，不仅是当务之急，也是长期的战略任务；加快健全全民医保体系，不仅要“巩固扩大基本医保覆盖面，提高基本医疗保障水平和管理服务能力”，而且要理顺体制，创新机制，配套推进一系列改革（既包括医保自身的诸如转变发展方式、规范门诊统筹、提升统筹层次、建立合理筹资机制、改革支付制度、强化管理服务能力，也包括坚持“三医联动”、推进医疗卫生、药品生产流通体制改革，特别是公立医院、国家药物制度、医疗卫生资源配置与管理、医疗药品价格形成机制等一系列改革）；加快健全全民医保体系，其核心要义是要充分体现医保制度的统一性、公平性、适度性、可及性和可持续性，提高基本医疗保障绩效。根据“要事第一”原则，推进医保城乡统筹则是加快健全全民医保体系的应有之义和第一要务。唯物辩证法告诉我们，要善于抓住主要矛盾，主要矛盾解决了，其他矛盾才可能解决。医保制度城乡分设、管理分离、资源分散，由此而造成制度不统一、不公平、不经济、不便捷等弊端，就是影响健全全民医保体系的主要矛盾。把这个主要矛盾解决了，当下看似十分复杂尖锐和棘手的诸多矛盾和问题，便可迎刃而解。如果对这个主要矛盾绕着走，采取回避或拖延的态度，医保制度的完善、医保体系的健全、医保的公平与效率、保障质量和管理服务水平的提高等等，都会大打折扣，甚至徒劳无益。

（二）

要用历史唯物主义的态度对待目前城乡医保的“三分”格局。这样的格局，既有其历史的必然性，又有其历史的局限性；既不能故步自封、抱残守缺，又不能以不切实际的挑剔眼光加以指责鞭挞。正确的态度应该是与时俱进，“势变则道亦变”。

随着改革的深化、形势的发展，特别是覆盖城乡的全民医保体系初步形成后，“三分”格局的弊端凸显，突出表现为“三个重复”和“三个不利于”。“三个重复”：一是居民重复参保。据调查估计，全国重复参保率大约在10%-15%左右，个别地方甚至达到30%。二是财政重复补贴。按重复参保率10%-15%估算，今年财政无效补贴约在240-360亿元左右。三是重复建设经办机构和信息系统。据厦门市介绍，再建一套新农合信息系统，一个市需要投入约6000-8000万元，还不包括每年的维护费用。全国600多个市，2000多个县，如果都另建一套经办机构和信息系统，耗资之巨，实在令人痛惜！“三个不利于”：一是不利于体现制度的公平性。城乡医疗保险制度分设，强化了城乡户籍观念，固化了二元社会结构，不能体现社会保险制度的公平性。二是不利于人力资源的流动。城乡医保制度不贯通，信息不共享，管理不统一，造成流动的从业人员医保关系难以接续，待遇无法衔接。三是不利于医疗保险制度的可持续发展。城乡医保制度分设，导致无法统筹规划制度的长远发展，无法统一掌控制度运行，无法科学评估保障绩效，必然给制度的稳健运行和可持续发展埋下隐患。

（三）

《规划方案》对完善基本医保管理体制提出了明确的要求：“加快建立统筹城乡的基本医保管理体制，探索整合职工医保、城乡居民医保和新农合制度管理职能和经办资源。”并且指出：“有条件的地区探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度。按照管办分开原则，完善基本医保管理和经办运行机制，明确界定职责，进一步落实医保经办机构的法人自主权，提高经办能力和效率。”

《规划方案》对医保城乡统筹的阐述如此深透明晰、全面具体，在国家层面的权威文件中尚属首次，其中传达的信息是：医保城乡统筹，实现管理整合、制度融合不仅是大方向，是必然趋势，而且作为重大战略举措已经摆上了中央政府的重要议程，要下决心推进，务必在“十二五”期间实现，不容有丝毫置疑。

贯彻实施《规划方案》中关于医保城乡统筹具体任务和目标要求，要抓住五个关键词，即“加快、整合、探索、完善、提高”。

——加快，对建立城乡统筹的基本医保管理体制，既不是建与不建之争，也不是“述而不作”或“紧述慢作”之态，而是要加快建立。何以能加快？那就必须加大推进力度，方可加快。用现今最为通行的做法，就是要做到“五到位”，即：认识到位，领导到位，政策到位，工作到位，责任到位。只有这样，医保城乡统筹的步伐才可加快。

——整合，对“三保”的管理职能和经办资源要整合。分则散，合则力。只有整合，才能产生凝聚效应、集约效应，也就是常说的“1+1＞2”的绩效。

——探索，这是对整合后的进一步要求，“有条件的地区要建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度”，彻底结束城乡二元结构，彻底摒弃“城乡”的身份界定，将两个制度融为一体，实现真正意义上的制度的统一性，这既是社会保障制度的本质属性，也是国人的夙愿与期盼。但中国之大，情况又千差万别，制度融合本身的政策性、专业性、涉利性又很复杂，不可能齐步走，更难以一步到位，需要有探路的先行者，通过探索，找好路径，为全面推进积累经验。

——完善，主要是完善基本医保管理和经办运行机制，诸如筹资机制、待遇调整机制、谈判机制、医药价格形成机制、监督制约机制等等。实现管办分开，变“行政决定”为“机制决定”，充分发挥基本医保的基础性作用，特别是对医疗服务提供方的激励约束作用和对基金安全、费用控制的监督掌握作用。

——提高，就是要通过深化医保经办机构的改革，走专业化、职业化、法人化的道路，进一步落实其法人自主权，增强其使命感和内生动力，提高经办能力，特别是管理能力、协调能力、谈判能力，提高管理效率和服务水平。籍以使广大参保患者得到更加公平、便捷、高效的保障服务的同时，又能确保全民医保制度稳健运行和可持续发展。

（四）

可喜的是，越来越多的地方和部门对加快建立统筹城乡的基本医保管理体制的必然性、重要性和紧迫性的认识日益深刻透彻，推进城乡统筹的自觉性、主动性和积极性越来越高，推进的力度不断加大。截止目前，全国已有天津、重庆、宁夏等5个省级、41个市（地）级、162个县级行政区进行了统筹城乡医保管理体制的探索。今年，特别是《规划方案》下发后，进行这方面探索的地区继续增加。

“实践是最好的老师”。从各地探索的实践证明，推进医保城乡统筹不仅是可行的，而且成效十分显著。主要体现在六个方面：一是促进了医保制度的公平性。许多地方采取“一制多档”的参保形式，在坚持权利与义务对等的原则同时，彻底打破了城乡居民的身份界限，有利于实现公平正义，促进社会的和谐稳定。二是适应了城镇化、工业化过程中人员流动的需要。多数地方在实行城乡统筹后，配套制定了居民医保和职工医保关系转移接续办法，适应了人员流动的需要，有效保障了参保人员的医保权益。三是节约了医保管理成本，提高了管理效率，方便了医疗机构和参保患者。湖北省鄂州市实行医保城乡统筹后，每年节约人员和办公经费200多万元。四是提高了基金使用效率，增强了基金共济能力。五是参保人员的基本医疗保障水平普遍提高。特别是农村居民，医疗保障范围明显扩大，待遇水平显著提高。成都市新农合并入城乡居民医保后，定点医疗机构由原来的500家增加到1000多家；可报销的药品由500多种扩大到2000多种；政策范围内医疗统筹基金报销比例由49%提高到73.5%；农村居民最高支付限额大幅度提高。六是统一规划，统一施策，统一管理，有利于发挥医保经办机构对医疗服务的监督和评估作用，有利于促进医保制度的可持续发展。

落实《规划方案》的目标任务，加快健全全民医保体系的步伐，当前要把搞好顶层设计与总结推广地方的实践经验紧密结合起来。尤其要注意总结、提炼、升华各地创造的鲜活经验（如天津、宁夏、成都、杭州、鄂州等地），籍以启迪思路，丰富认知，坚定信心，并在此基础上形成科学合理可行的“顶层设计”。尽快在国家层面出台医保城乡统筹和一体化管理的指导意见，明确统筹的基本原则、主要内容、管理主体、实施步骤和时限要求，自上而下地，有计划、有步骤地全面推进医保的城乡统筹。

（五）

贯彻落实《规划方案》关于加快建立统筹城乡的基本医保管理体制的要求，当前和今后一个时期要重点解决好以下几个问题：

第一，认识和信心问题。明确认识，就是要认清和把握当前的“形”和“势”。“形”，是指发展的现状；“势”，是指发展的趋势。只认识到“形”，没有认识到“势”，工作就容易陷入盲目，认不清事业发展的正确方向。只认识到“势”，没有认识到“形”，就把握不好推进事业发展的时机，就可能欲速而不达。当前,推进医保制度建设最大的“形”，就是全民医保体系初步形成；最大的“势”，就是医保的城乡统筹。认清了这个形势，才能增强推进医保城乡统筹的信心和决心，才能坚定不移、一以贯之地坚持下去，直至达到目标。

第二，精神状态问题。俗话说得好：“只要精神不滑坡，办法总比困难多。”推进医保城乡统筹，虽然会面临很多困难和阻力，但这是关乎全民医保制度稳健运行和可持续发展、关乎亿万民众基本医保权益的头等大事，全体医保人责无旁贷，义不容辞。要有高度的责任心和使命感，努力排除思想上、工作上的阻力和障碍，克服“多一事不如少一事”的惰性思维，发扬迎难而上、攻坚克难和勇于担当的奋斗精神，增强推进医保城乡统筹的主动性和自觉性。

第三，业务能力问题。实现医保的城乡统筹，推进全民医保体系建设向纵深发展，是一个大课题、新课题，而不是简单的制度“合并”。必须进行前瞻性、系统性的深度研究，从理论上、政策上、体制上、管理上深研细究，学深钻透。只有真正做到了然于胸，才有底气、才有勇气担此重任。当前，一个不容回避的现实问题，就是医保经办的自身业务能力还不能很好地适应统筹后的工作需要。要善于利用推进医保城乡统筹的机会，积极争取领导和相关部门对医保经办能力建设的重视和支持。要通过举办专题研讨会、培训班和“以会代训”方式，提高经办人员的专业素质和管理能力。

第四，组织推动问题。推进医保城乡统筹既然已经载入《规划方案》，既然已成大势，也就是大事，就要加大组织推动的力度，不能总是由各地“看着办”，或搞“自编、自导、自演”式的“三自探索”。那样，推进慢、成本高、难度大、不统一，今后再来整合、规范，社会成本就更高，难度也更大了。因此，应该在明确原则、步骤、任务、目标和责任的基础上，加强协调、指导和督促的力度，使医保的城乡统筹扎实有效、健康有序地推进，这样才能把“规划方案”提出的目标任务落到实处，为加快健全全民医保体系的步伐打下坚实基础。

（作者单位：中国医疗保险研究会）