吕学静

（首都经济贸易大学 北京 100192）

非理性就医的深层原因及防范措施

吕学静

（首都经济贸易大学 北京 100192）

市场化导向改革加大了医疗服务资源配置的不合理程度，利益驱使医务人员采用高额费用诊疗方案、基层医院救治水平不高、配药不足等，是导致非理性就医的深层原因。应当采取明确划分不同等级医疗机构的职责、合理配置医疗资源，建立以基层医院信用为主导的就医导向机制，合理配置并保证基层医院用药需求，加强医患沟通平台和信息化建设等措施进行防范。

非理性就医；深层原因；防范措施

我国医疗费用增长过快问题比较严重。据卫生部网站公布，2010年全国卫生总费用达19980.4亿元，人均卫生费用1490.1元；2011年全国卫生总费用预计达22496亿元，人均卫生费用1643.2元；增长速度分别为12.6%和10.3%。医疗费用增长过快，除了各种外在的客观因素外，相关利益主体内在的非理性因素特别是非理性就医，是不争的现实。

1 非理性就医的表现

在卫生领域中，居民对卫生服务的需求具有明显的趋高性，这表现为居民在寻求卫生服务时的非理性就医行为。可以归纳为以下几种现象：一是“盲目就医”。患者首先是流向高级别医院，其结果是大医院人满为患；基层医院就诊便宜，却门可罗雀。二是“恐慌就医”。大部分患者不懂医，害怕基层医院误诊，不论大病小病都要到大医院求医。由于接受医疗服务的结果具有不可逆性，从安全的角度出发，患者会依赖大医院,这又影响了各级医疗机构的协调发展和有效分工。三是“攀高就医”。有些人“不差钱”，首选医疗高消费，一有病就去最好的医院、找最好的大夫、吃最贵的药，出现少数高收入人群占用多数卫生资源的现象，造成严重的浪费及不公平现象。

近期，国务院对省市级大医院的抽样调查证实了非理性就医现象的严重性：大医院中64.8%的门诊病例可以在社区基层解决，住院的慢性病患者中可以在社区基层解决或接受家庭卫生服务照顾的占76.8%。这表明,由非理性就医行为所导致的过度医疗、违规医疗应该引起足够的重视。

2 非理性就医的深层原因

非理性就医的深层原因既来自患者、医疗供方,也有政策及管理因素。

2.1 政策及管理方面的非理性原因分析

一般而言，在众多的利益主体中，有关部门是最为理性的一方。但在各种因素的影响下，有关部门也会出现非理性的决策。一是市场导向的医疗卫生体制改革，加剧了各级医疗机构卫生服务利用的差距，优质医疗资源向城市过度集中，农村和城市基层医疗资源严重短缺，强化了患者非理性就医行为。二是乡镇卫生院为追求经济效益，出现了限制合理转诊的情况，导致贻误病情,引起患者对基层医疗机构的不信任。三是有的地方在新农合政策的执行中，出现了乡镇卫生院对参合人员住院率不合理控制的现象，许多村民只好舍近求远到市级医院就诊。

2.2 医疗供方非理性原因分析

从理性角度来讲，医院和医务人员的职责是救死扶伤，并根据服务付出获得合理的报酬，但出于各种原因，一些医院和医务人员往往存在非理性行为。如医院为了多创收，对过度检查和过度治疗采取放任或鼓励态度；有的医务人员在药品和医疗器材生产厂家高回扣的驱使下，有意采用高额费用诊疗方案，甚至形成大处方偏好；还有一些医务人员出于自身保护的需要，为避免医患纠纷，也会选择疗效确定但费用较高的诊疗方案。

2.3 患者非理性原因分析

患者非理性就医的主观因素主要表现为盲目的从众心理，看到人们大病小病都去大医院找专家，自己患个感冒也去找名医，甚至盲目信赖高费用的诊疗方案，有的患者“宁选贵的，不选对的”。

非理性就医的客观因素是基层医疗机构既“缺人”又缺药，因缺乏有经验的医疗人才,常有基层医疗机构误诊的报道，导致社会的不信任。同时，社区医疗机构药品品种较少，患者只能去上一等级的医院。笔者遇到一名患有糖尿病的老病号，需用糖尿病二型药物。到附近的社区医疗机构后，却被告知上级部门对社区只配给糖尿病初发时的药物。这些客观因素导致患者被动采取非理性就医行为。

3 对非理性就医的规范措施

3.1 取消大医院的普通门诊

像上海那样，规定到一定时间，三级综合医院不再接纳普通门诊。当然，这要求基层医疗机构具备必要的医疗服务能力，能够担当起居民健康“守门人”的责任。上海之所以明确提出“十二五”末关闭大医院的普通门诊，其前提条件是基层医疗机构从硬件、软件和人才上具备提供基本医疗服务的实力和能力。新医改以来，我国已开始大批量培养全科医生，加大对基层医疗机构的投入力度。随着强基层目标的逐步实现，在更大范围取消大医院的普通门诊既有必要，也有可能。

3.2 建立管理型就医引导机制

纠正不切实际、不加限制的“病人选医生”口号和现象。从专业化管理的角度，制定行业性的医疗服务和就医指南。加大医保政策调节力度，通过有足够差别的支付政策调节就医流向。从各地的实践看，支付政策差别过小，对需方难以起到调节就医流向的作用。差别过大，又难免限制合理的医疗需求。究竟该设置多大的差别，需要通过调查研究作出理性判断，找出合理的差别标准。

3.3 卫生与医保联手加强监管

在医保定点医疗机构大力实施诚信等级评价机制，提升基层医疗机构的社会信任度，建立医患之间的信任关系；限制医院之间的“设备竞赛”，管住非理性开单检查，避免医疗高新技术过度使用；合理配置并保证基层医疗机构用药需求，增加老年慢性病药品供应；加强医患沟通平台和信息化建设，指导患者方便就医；利用社区卫生机构的便利性，扩展家庭医生服务模式。

[1]卫生部.2011年我国卫生事业发展统计公报[EB/OL]. http://www.moh.gov.cn/ publicfiles/business/htmlfiles/mohwsbwstjxxzx/ s7967/201204/54532.htm,2012-04-20.

[2]张红玉.利益冲突下的医患矛盾成因及其化解[EB/OL].http://www.lwbst.com/viewAction. do?lunwenid=113359, 2009-01-13.

[3]2010年中国卫生统计年鉴[M].北京:中国协和医科大学出版社,2010.

[4]焦雅辉,胡瑞荣.看病难现状及其影响因素浅析[J].中国医疗保险,2012,42(3):35-37.

The Underlying Reasons and Preventative Measures of Irrational Medical Treatment

Xuejing Lv (Capital University of Economics and Business, Beijing, 100192)

There are many underlying reasons leading to irrational medical treatment. For example, market-oriented reform make the unreasonable degree larger in the allocation of medical service resources. The unreasonable regulations of Referral System. Medical staff adopt the high cost of treatment programs driven by interest. The lower treatment level of primary hospital. The shortage dispensing of township hospitals, etc.We should take some preventive measures to avoid these problems. Firstly. We should divise the responsibilities of levels of different medical institutions clearly. Secondly, establish the mechanism of hospitalizing orientation based on township hospital credit. Thirdly, allocate rationally and ensure the drug demand of township hospitals. Fourthly, Strengthen the construction of doctor-patient communication platform and information, etc.

irrational medical treatment, underlying reasons, preventive measures

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)6-15-2

10.369/j.issn.1674-3830.2012.6.5

2012-4-24

吕学静，教授，首都经济贸易大学社会保障研究中心主任，主要研究方向：社会保障。