文/傅鸿翔

按照医改“十二五”规划要求，除了要提高体现医疗劳务价值的医疗收费价格外，还要提高医疗保险待遇水平。“双提高”无疑将增加医保基金支付压力，对维持基金平衡提出了严峻挑战，彰显医保在医改“十二五”期间的重要角色和艰巨任务。面对医改“双提高”要求，从自身要求的角度看，医保应持积极态度，着重落实好“四个一”。

一是树立“一个核心”，即以基金保障绩效为核心。医保基金代表参保人员向医疗机构购买医疗服务，为参保人员提供医疗保障，被世界卫生组织称为医疗服务“战略性购买”。作为医疗服务的购买方，医保基金既要面对日益提高的保障需求和相关各方的利益诉求，又要考虑适度筹资以提高区域经济社会发展活力，还要直面医疗资源浪费和不合理利用。以“绩效”为核心，理应成为医保基金破解“双提高”难题的必然选择。通过以“绩效”为核心的一系列制度建设和管理措施，释放“双提高”带来的基金压力。

二是调整“一个观念”，即合理的基金平衡观念。医保制度改革之初，基金是否平衡成为判断改革是否成功的标志，在当时的历史背景下无疑是正确的。但是，经过十多年的发展，当医保制度已逐步进入完善成熟阶段，作为现收现付型基金，管理部门则需要调整在基金结余情况下进行管理的思维惯性，做好在当期基金适度赤字状态下进行管理的准备。少量的当期基金赤字有利于提高基金管理的张力，抑制不合理利益诉求，不应被简单理解为医保基金破裂。通过合理的基金平衡水平，促使基金平衡压力转化为医保发展和规范管理的动力。

三是统一“一个口径”，即总量控制下的价格调整口径。在“看病贵”呼声日益强烈的形势下，单向度地提高医疗服务价格必然会带来不良的社会反响，加深医患关系的裂痕。随着基本药物制度实施和药品集中招标工作的推进，调整医疗服务价格应在医疗总量保持不变的情况下，有升有降，合理有序。浙江省县级公立医院改革中，就是采用了药品零差率后，提高诊疗费、手术费、护理费和床位费收费标准的做法，但提价总量不超过药品降价总量的90%。医疗服务收费标准调整在韩国有深刻的教训，为纠正不同医疗服务之间的比率扭曲，韩国实行了以资源为基础的相对值付费，结果是，医生将其视作增加收费的工具，不仅造成医疗收费快速增长，而且医生依然认为收费目录不合理，他们的服务得不到补偿。

四是加快“一项改革”，即医保支付制度改革。世卫组织在2010年年度报告中指出：采取更加主动的战略性购买策略，可以有效提高购买的质量和效率。医保支付制度就属于“主动的战略性购买策略”的重要内容。更加主动，意味着要以更强有力的控制手段、更积极有为的态势组织购买工作，当下的重点是推进总额控制，夯实支付制度基础。战略性购买要求支付制度要有整体观念和长远眼光，不仅考虑基金支出控制，更要着眼于全部医疗费用控制，实现对医疗资源合理配置、合理利用的调控；不仅考虑超支的医疗机构分担责任，更要考虑对医疗机构加强管理的激励，实行节约共享，提高医疗机构主动控制医疗费用的积极性。管理者的目光不能过于集中在医疗机构“共享”所得上，导致激励不足，进而影响支付制度的效用。通过构建适合我国实际的医保支付制度，不仅可以提高医保基金的保障绩效，而且可以提高医疗服务的微观绩效，提升群众对医疗服务的满意度。