郭利俊 余大栋

浙江省富阳市中医骨伤医院 富阳 311400

健侧大隐静脉移植治疗腘动脉闭合性损伤临床分析

郭利俊 余大栋

浙江省富阳市中医骨伤医院 富阳 311400

腘动脉损伤 大隐静脉 血管移植

闭合性腘动脉损伤，因无外出血，临床表现较为隐蔽，容易延误诊治，治疗较棘手，常需血管移植。2000年1月—2010年1月笔者收治闭合性腘动脉损伤患者20例，疗较满意，现报道如下。

1 临床资料

本组20例均为闭合性腘动脉损伤，男16例，女4例，年龄13～65岁，平均39岁；致伤原因：车祸伤4例，压砸伤13例，跌伤2例，电缆绞伤1例；合并骨折脱位：胫骨髁骨折包括腓骨小头骨折10例，股骨髁骨折6例，膝关节脱位2例，X线片未见明显骨折脱位2例；动脉损伤类型：完全断裂8例，挫伤栓塞12例；误诊时间：8～10h 12例，10～15h 6例，＞16h 2例；合并伤：合并同名静脉损伤15例，合并神经损伤6例。

2 治疗方法

本组20例均行腘动脉探查、损伤修复术，手术清创后血管缺损＞2cm，均行健侧大隐静脉移植修复。持续硬膜外麻醉后，取俯卧位，双下肢消毒铺巾。在患肢腘窝行S型探查切口，切开皮肤，皮下组织及深筋膜，依次探查神经和血管，在显微镜下对血管进行清创。切除断离的动、静脉挫伤段，根据血管缺损长度行健侧大隐静脉移植吻合术。根据清创后血管缺损的长度确定移植的大隐静脉长度。吻合后血管不紧张，能使膝关节置于功能位。血管经肝素盐水稀释液液压扩张，口径基本一致，血管端端吻合；口径相差较大者，可将大隐静脉剪成斜面与血管断端作端端吻合术。修补动脉行倒转移植，修补静脉行顺行移植，用6-0丝线显微镜下无张力吻合，合并神经受损一并修复。常规行小腿预防性骨筋膜切开减压，减张缝合。骨折行有限内固定，跨膝关节支架外固定于功能位。术后密切观察生命体征和患肢血运，行抗感染，抗痉挛，抗凝等治疗，3周后，待皮肤条件稳定，拆除外固定，行切复内固定，术后第二天即可行功能锻炼。

3 治疗结果

3.1 疗效标准 按陈中伟下肢断肢再植术后功能评定标准[1]。Ⅰ级：恢复原工作，步态正常，感觉良好。踝关节活动度接近正常；Ⅱ级：恢复合适工作，轻度跛行，感觉良好，关节活动度超过健侧的40%；Ⅲ级：再植肢体能胜任日常生活，行走需穿矫形鞋，足底稍有感觉障碍，但无营养性溃疡；Ⅳ级：需借拐助行，足底无感觉，可存在营养性溃疡。

3.2 临床疗效 本组20例均保肢成功并获得随访，随访时间8～30个月，平均18个月。按疗效标准评定Ⅰ级6例，Ⅱ级10例，Ⅲ级3例，Ⅳ级1例。

4 讨论

血管损伤合并症发生率高，可为腘窝部软组织伤，股骨髁及髁上骨折，胫骨上段骨折，胫骨平台特别是SchatzkerⅣ型骨折，膝关节脱位包括在拍片前已自动复位的脱位。以上特点，使闭合性腘动脉损伤易误诊为四肢骨折、软组织损伤、骨筋膜室综合征、创伤及术后疼痛和肢体肿胀等。本组病例误诊有如下特点：①腘动脉受伤时，因为骨折或其他合并伤存在，治疗的注意点易集中在骨折或其他合并伤上，未作全面仔细地体格检查，忽视了血管损伤的可能。②在动脉闭合性损伤早期，因膝关节侧支循环网的关系，仍能维持小腿皮肤的部分血运，使已发生损伤的患肢小腿及足部皮肤仍有毛细血管反应及静脉充盈。如果对腘动脉损伤的特点不甚了解，易误诊为患肢血运良好。③医者责任心欠佳，对患者的主诉或体征重视不够。④合并其它更重要的器官需抢救等。

腘动脉损伤确诊后，常规进行血管探查术以恢复肢体血运。术中首先彻底清创，彻底清除坏死组织。对损伤血管的修复是挽救肢体的关键。首先应充分暴露损伤段血管和控制出血，然后清创至血管内膜正常，无血栓附着，无漂浮物，血管近端有明显搏动性出血。需去除吻合口周围的外膜，不必去除整段静脉的外膜和外周组织，在显微镜下进行血管吻合修补。血管损伤后，断端均有不同程度的挫伤和污染，并向两端回缩，经清创后必然有缺损，若勉强直接端端吻合，吻合口张力较大，术后容易发生吻合口栓塞。治疗取对侧股内侧部大隐静脉作血管移植，取血管时不能剥离太多，带部分脂肪组织，尽量在功能位无张力修复。再行关节周围骨折简单固定，关节囊、半膜肌、腘绳肌等修复，外固定支架超关节固定于功能位。动脉损伤后远端肢体血供减少或中断，恢复血流灌注后容易发生血流再灌注损伤和骨筋膜室高压，应常规行预防性的小腿深筋膜切开减压，减张缝合。该手术方式优点：①膝关节放置于功能位，尽量保持吻合血管于松弛位，可使手术操作空间增加，便于血管吻合时翻转血管缝合另一侧，从而提高血管缝合质量，提高一次通血成功率，缩短手术时间；有利于后期换药、护理、功能锻炼及二次手术，减轻患者对过度曲屈等体位的恐惧心理。②大隐静脉位置表浅、恒定、便于切取，生物相容性好。本组20例经随访，切取健侧大隐静脉后对肢体回流无影响，平均切取时间为8min。大隐静脉移植到动脉后可发生管壁增厚，纤维形成，以及内膜下肌细胞增生等一系列形态学改变，可耐受高压动脉血冲击[2]。③取静脉时带部分脂肪等血管外周组织，移植前常规液压扩张，可降低移植静脉的痉挛率，使两血管吻合口直径相近，提高血管通畅率。

［1］陈中伟.创伤骨科与显微外科［M］.上海:上海科学技术出版社，1995:787.

［2］叶建荣.自体大隐静脉移植在血管外科的应用［J］.国外医学·创伤与外科基本问题分册，1985，1（1）:5-7.

2012-02-16