卢高峰 郑鹏远 唐芙爱

【摘要】 以问题为导向的教学方法（problem—based learning ，PBL）是基于以学生为中心的教育方式，运用在临床医学中是以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式教育，以培养学生的临床能力为目标。将PBL应用于内科临床理论教学和实习教学能够发挥问题对学习过程的指导作用，调动学生的主动性和积极性。更能提高内科学临床教学的效果。

【关键词】 临床教学；以问题为导向教学方法； 大课讲授法

The Application of PBL Teaching Mode in Clinical Teaching of Internal Medicine/LU Gao—feng， ZHENG Peng—yuan， TANG Fu—ai. // Medical Innovation of China，2012，9（29）：141—142

【Abstract】 Clinical teaching is to help students to combine learned basic knowledge and clinical technique that is a vital parts during medicla education.Problem—based Learning（PBL） is a teaching way focusing on student based on the real world.In clinical medicine，it is a method of education leading of cases，based on problems，the subject of studens and teacher—oriented heuristic education and a teaching goal of training studentsability.Using PBL in internal medicine teaching can develop the guidance role of problems during learning and bring the initiative and enthusiasm of students which can improve the effect of internal medicine teaching.

【Key words】 Clinical teaching； PBL； Lecture—based learning

First—authors address： The Second Affiliated Hospital of Zhengzhou Univeristy，Zhengzhou 450014，China

doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.094

医学教学课程体系包括基础医学课和临床医学课。对于临床医学生的培养来说临床医学课专业性最强，实用价值最高，在整个医学教育中最为重要。临床医学是医学科学中研究疾病的诊断、治疗和预防的各专业学科的总称。而对于每个临床学科来讲，如何使学生将课堂理论知识与临床实践顺利的衔接起来、平稳过渡是每个临床医学教师不懈努力探讨的问题。笔者就近年来在内科学理论教学和临床实习教学中应用以问题为导向的教学方法（problem—based learning ，PBL）教学的体会做一浅析。

1 PBL 简介

大课讲授法（lecture—based learning ，LBL）是传统的教学方法，在目前的教学过程中占据主导地位，不可否认，这种传统的教学方法为医学知识得传承和发展做出了巨大贡献，但是这种以教师教授为主的教学方法确实存在学生学习主动性发挥不足，重理论轻实践、灌注多启发少等弊端。全球医学教育最低基本要求（Global Minimum Medical Education，GMER）对医学毕业生应该具备的核心能力进行了界定，提出了医师应该具备的基本能力和素质，涵盖了临床技能和交流技能，批判性思维和研究等多个领域。PBL 教学法就是顺应时代发展的全新模式，于1969年由美国的神经病学教授Barrows 在加拿大的麦克马斯特大学首创以问题为导向的教学方法，强调以学生的主动学习为主，而不是传统教学中的以教师讲授为主，认为“问题是学习的起点，也是选择知识的依据” [1—2] 。

2 PBL在临床理论课中的应用

在临床理论课的教学中，每一学科均有自己的教学大纲和培养目标，教师的目的就是把该门学科浩繁的内容加以适当的选择、合理的组织，使之适合于医学生的接受水平，同时又要培养学生的创新精神和创新能力，改变课堂实施过程中过于强调接受学习、死记硬背和机械训练的方法。让教师不再只是知识的传播者，而是学生发展的促进者和引导者。在内科临床理论课教学中，实验性实施PBL教学方法，教学思路主要是，教师课前发放部分教学内容并提出问题——学生查找资料备课——课堂教师提出问题——学生分组讨论——教师点评——学生反馈——教师总结。在这样的过程中，教师不再是主角，学生担负起学习的责任，教师起到了“导师”的作用。具体过程是，首先将学生小班化，每班由10～12名学生构成，为每名学生制作个人台签标示自己的姓名，方便教师与每名学生沟通，上课时每3～4名学生分成一组，每次课每组选出1名学生任组长负责组织讨论和发言。教师首先简要介绍本次课的教学内容，然后引入设计好的临床病例，按照临床接诊诊治患者的流程，先提供病例的就诊方式、年龄、性别、主诉等一般信息，提出问题如可能的诊断，进一步检查内容等，让学生讨论并发言，教师点评并补充学生不足之处；然后再提供患者进一步资料，如体格检查和基本辅助检查资料，让学生讨论进一步的诊断思路以及需要补充的临床资料，教师再次点评；然后循序渐进重复以上过程，直到全部完成病例的诊断、鉴别诊断和治疗等全部内容。期间学上可以通过手机上网、翻阅图书、资料等手段查阅资料。通过以上过程，教师可以将教学大纲要求的主要内容与学生进行探讨，使学生对知识掌握更加深刻。但是有几点体会是值得注意的：（1）PBL教案编制要认真，力争能够涵盖所有教学内容；（2）由于小班化教学，可能涉及多名教师为不同小班同时讲授同一内容，PBL教案编写尽量标准化；（3）由于本科生接触资料检索较少，最好能为学生讲解常用医学资料检索工具及方法；（4）单纯病例分析可能使学生对知识掌握成片段状，在课程最后可以利用少量时间对本次课主要内容进行串讲总结，有利于学生系统掌握课程内容。

3 PBL在临床实习教学中的应用

临床实习阶段是医学生从学校走向社会的第一步，除了需要掌握扎实的理论知识并应用到临床实践，还要学会与患者良好沟通，树立关心和关爱患者观念，这也是培养高尚医德医风的开始。在临床实习教学中延续临床理论课PB L教学的思想，以学生为中心，实习医师要以课堂中所学的知识为基础，发挥PBL教学训练的自学能力和综合能力，通过管理观察患者，提出临床问题，并首先尝试自己解决，及时向带教老师汇报，培养自己的临床鉴别和分析能力。同时带教老师也要注重培养实习医生独立发现问题解决问题的能力。具体做法有，首先树立实习医生的自信，让他们知道自己已经掌握了扎实的理论知识，能够处理临床常见的问题，目前的身份是实习医生而不是学生；对于非危重急诊患者，带教老师陪同让实习医生首先接诊患者，提出自己的问题和诊治思路，带教老师给予补充修正，并适时针对实习医生提出的问题和诊治思路给予肯定。在临床教学中，针对学生提出的非紧急问题，不要急于解答，可以给予适当提示，安排学生自己查阅资料，第2天给予解答。在使用PBL教学法开始阶段发现，实习医师对所管辖病例提出的问题往往泛泛而表浅，抓不住病例的重点，对于带教老师的问题容易出现脱离患者实际，而熟练背书的现象。根据这一问题，带教医师要及时调整带教安排，根据教学大纲的要求，针对病例做一些条框式提示，但不能具体。实习医师也要根据教学大纲的要求，结合理论课上所学的知识，对实习管辖病例进行课前预习、查阅资料。为了加强实习医师临床能力培养，还可以每周举行1次实习医师病例讨论，形式同临床理论课的PBL教学相衔接。调动实习医师的积极性，并正确的引导实习医师的临床思路，培养其综合分析、判断的能力。

国内外研究已经显示，PBL 教学法可较好地提高教学质量和学生的综合素质，目前已成为国际上较流行的一种教学方法[3—4]。通过在临床理论和临床实习教学中连续应用PBL教学方法体会到，在理论课教学中教师营造了师生民主平等的课堂气氛，培养了学生善于思考、勇于发言的习惯，在临床带教过程中培养了学生的创新精神和创新能力，加强了临床思维能力和善于独立解决问题的能力。重要的是连续应用PBL 教学方法是学生的理论学习与临床实践连贯起来，并有机的统一起来，更好的为其今后步入临床独立工作奠定了基础。当然，学校的学习只是临床医师的初级阶段，一个医学生要成长为一名合格的临床医师需要长时间的临床实践才能完成。

参考文献

[1] 宋国杰，曾宪智，睢凤英，等.关于建立中国特色PBL 教学模式的思考和探索[J].中国高等医学教育，2010，23（7）：41—42.

[2]陈剑飞，黄岚.PBL 教学法与医学教学改革[J].中国中医药现代远程教育，2012，10（11）：55—56.

[3] Al Kadri H M， Al—Moamary M S， Vander Vleuten C P. Students and teachers perceptions of clinical assessment program： A qualitative study in a PBL curriculum [J]. BMC Res Notes， 2009， 2（1）：263.

[4] Thomas J， Aeby T， Kamikawa G， et al. Problem based learning and academic performance in residency [J]. Hawaii Med J， 2009， 68（10）：246—248.

（收稿日期：2012—08—31） （本文编辑：车艳）