李伟林 王才党 洪小兵 颜云龙 陈永清

（浙江省台州市中医院，浙江 台州 318000）

自发性细菌性腹膜炎（SBP）系指肝硬化患者在无腹腔内感染源的情况下出现的腹水细菌感染，积极应用抗感染药物是治疗SBP的基本手段，笔者采用加味当归芍药散联合头孢曲松治疗肝硬化并SBP取得较好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2007年8月1日至2011年10月15日台州市中医院内二病区收治的肝硬化首次并SBP患者66例，均符合文献［1］诊断标准，并经相关检查排除肝细胞癌、严重的心脑肾疾病和糖尿病等，随机分为两组。治疗组34例，男性25例，女性 9 例；年龄 33～68 岁，平均（47.70±5.50）岁；病程 4～23年，平均（9.40±3.60）年；病毒性肝炎后肝硬化 29 例，酒精性肝硬化4例，原发性胆汁性肝硬化1例。Child-Pugh分级：A级4侧，B级23例，C级7例，中医辨证属于湿热证22例，实热证12例。对照组 32例，男性 23例，女性 9例；年龄32～66岁，平均（48.30±4.70）岁；病程 4～25 年，平均（8.90±4.40）年；病毒性肝炎后肝硬化26例，酒精性肝硬化5例，原发性胆汁淤积性肝硬化1例。Child-Pugh分级：A级4例，B级22例，C级6例，中医辨证属于湿热证19例，实热证13例。全部病例均有不同程度的发热或腹痛、腹泻、腹胀、尿量减少、腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛等症状或体征。两组资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 两组均给予护肝、利尿和对症、支持等基础治疗，对照组在基础治疗同时给予头孢曲松注射液（商品名为罗氏芬，1.0 g/瓶，上海罗氏制药有限公司生产）3.0 g加入5%葡萄糖注射液100 mL中静滴，每日1次；治疗组在对照组用药的基础上同时给予加味当归芍药散，处方：当归9 g，赤芍25 g，生白芍20 g，茯苓 12 g，生白术 12 g，泽泻 24 g，川芎 24 g，薏苡仁 30 g，败酱草 15 g，麦冬 12 g，厚朴 9 g，大腹皮 15 g，车前子 30 g，赤小豆30g。每日2次。两组疗程均为7d，1个疗程结束后比较疗效。

1.3 疗效标准［2］治愈：感染相关的全身及局部症状阳性体征消失，腹水检查 PMN＜0.25×109/L，细菌培养阴性。 有效：临床症状、阳性体征消失或明显改善，腹水PMN计数下降，但仍PMN＞0.25×109/L。无效：临床症状、体征无改善，腹水PMN计数无下降或反增加。

1.4 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件。计数资料采用χ2检验或秩和检验，计量资料采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

见表1。结果示治疗组疗效优于对照组（P＜0.05）。

表1 两组疗效比较（n）

3 讨 论

SBP是肝硬化患者较为常见及严重的并发症之一，由于腹水培养阳性率低，所以常常经验性选药。对于SBP抗生素治疗可选择头孢噻肟，或半合成广谱青霉素与β-内酰胺酶抑制药的混合物，或头孢曲松，或厄他培南［3］。

当归芍药散出自《金匮要略》，该方以芍药、川芎、当归治血，泽泻、茯苓、白术治水。今按原方药物剂量的比例改为汤剂，方中重用芍药、川芎以活血化瘀，凸显了本方的活血之功，古时芍药不分赤、白芍，今乃以赤、白芍合用；泽泻量亦较大，突出了本方的利水之效；当归、茯苓、白术3药量偏少，在当归芍药散原方中当为辅助药。除了当归芍药散原方中的药味外，还加用了薏苡仁、败酱草、车前子、赤小豆利湿解毒，赤小豆当归散、薏苡附子败酱散在 《金匮要略》中分别用以治疗狐惑病和肠痈之脓已成者，今以赤小豆和当归合用、薏苡仁和败酱草合用正取其治脓之意；喻嘉言曾曰“胀不外水裹、气结、血瘀”，今已有治血治水之物而尚无治气之品，故加用厚朴、大腹皮以理气行滞消胀，又恐利水之后伤阴故加用麦冬以养阴保津。

研究发现，SBP的发病机制主要与肠道菌群失调和内毒素血症有关［4］。由于肝硬化时肠道菌株分布异常，在空肠、回肠甚至十二指肠均有细菌快速繁殖，同时因门脉压较高，肠道黏膜屏障因瘀血水肿而受损，肠腔内大量细菌易越过肠黏膜，进入腹腔淋巴结而至血内，而患者网状内皮系统活性减弱，吞噬细胞活性减低，门脉侧支循环形成，进入门脉内的细菌因肝脏不能清除而入血或直接进入体循环经淋巴管至腹腔，而腹腔积液中调理素、免疫球蛋白、补体及白蛋白下降导致腹腔积液感染［5］。本观察结果显示了加味当归芍药散联合抗生素的治疗组对SBP的疗效优于未用中药的对照组，推测以当归芍药散为基础方的中药复方汤剂口服可能通过改善肠道菌群失调、修复肠道黏膜屏障、减轻内毒素血症等多个靶点而起作用。

［1］张继明，翁心华.自发性细菌性腹膜炎的诊断与防治［J］.中华肝脏病杂志，2005，13（6）：459.

［2］汪承柏.重视慢性肝炎内毒素血症的防治［J］.中西医结合杂志，2001，11（4）：193-194.

［3］范洪伟（等）译.桑福德抗微生物治疗指南［M］.39版.北京：中国协和医科大学出版社，2009：44.

［4］石昕，孔英.肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎55例临床分析［J］.胃肠病学和肝病学杂志，2005，14（3）：307.

［5］王全楚.自发性细菌性腹膜炎病原学检测研究进展［J］.世界核心医学期刊文摘.胃肠病学分册，2005，1（4）：8-9.