黄立萍，董颖雪，洪 丽，张树龙，林治湖，杨延宗

(大连医科大学附属第一医院心内科，辽宁大连116011)

62例变异性心绞痛患者动态心电图分析

黄立萍，董颖雪，洪 丽，张树龙，林治湖，杨延宗

(大连医科大学附属第一医院心内科，辽宁大连116011)

［目的］探讨12导联动态心电图(DCG)对变异性心绞痛患者监测的临床价值。［方法］回顾性分析62例临床诊断为变异性心绞痛患者的DCG监测结果及临床资料，观察发作时ST-T改变与症状关系;心绞痛发作时间;ST段抬高(痉挛部位)与冠状动脉造影结果的相关性;病变部位、ST段抬高幅度、持续时间与相关心律失常性质的关系。［结果］ST-T改变与胸痛发作时间基本一致;心绞痛多发生在凌晨、夜间(70%);ST段抬高导联提示的痉挛部位与冠状动脉造影的狭窄部位有关;心律失常的性质与痉挛部位密切相关;多部位病变者心律失常发生率明显增高;ST段抬高≥4 mm心律失常发生率较ST段抬高＜4 mm明显增高(P＜0.05);疼痛持续时间≥3 min心律失常发生率较疼痛持续时间＜3 min明显增高(P＜0.05)。［结论］DCG能够完整准确记录变异性心绞痛发作的全过程，还能对心肌缺血损伤部位加以定位诊断，对提高变异性心绞痛诊断有重要的临床应用价值。

变异性心绞痛;动态心电图;心律失常

变异性心绞痛(variant angina pectoris，VAP)是由正常或已有病变的冠状动脉主干痉挛引起的一种不稳定型心绞痛，心电图表现为暂时性ST段抬高，常伴各种心律失常，严重者可引起心肌梗死，甚至猝死，应引起重视。变异性心绞痛一般于休息或日常活动时发作，且呈一过性，12导联动态心电图(DCG)在变异性心绞痛的发现和诊断方面优势突出。本文通过回顾性分析62例变异性心绞痛患者的DCG，评价DCG对变异性心绞痛的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2005年4月—2011年11月于大连医科大学附属第一医院做动态心电图检查后发现ST段抬高的变异性心绞痛患者，剔除曾接受冠心病介入治疗、冠状动脉旁路移植术，疑为急性心肌梗死经过溶栓治疗者，有瓣膜病或先心病，安装心脏起搏器，颅内出血，心电图示束支阻滞、心室肥厚劳损、预激综合征、早期复极综合征，心包炎，电解质紊乱，高钾血症患者，共计62例。

本组男性52例，女性10例，年龄34～79岁，平均(53.5±9.5)岁，其中合并高血压病者23例，糖尿病者7例，高脂血症者11例，陈旧心肌梗塞2例，合并肺气肿2例，病态窦房结综合征3例，有吸烟者34例。患者均具有典型变异性心绞痛的临床表现，即心前区或胸骨后疼痛或压榨感、发作定时(夜间或凌晨)、疼痛较重、持续时间较长、含化地尔硫卓或硝酸甘油可以缓解，心肌酶谱及心肌肌钙蛋白检查均在正常范围，心绞痛发作时心电图部分导联ST段一过性抬高≥2 mm，疼痛缓解后心电图ST段恢复正常等临床特点。

1.2 研究方法

DCG:采用秦皇岛康泰公司生产的TCL4000型12导联全息动态心电监护系统。所有患者记录前均行各种体位心电图记录，以排除体位变化引起的ST段改变。嘱其详细记录活动日志，准确记录心绞痛发作的次数和时间。按6 h分布时间将24 h分为4段，以计算各时间段心绞痛发作的次数。

冠状动脉造影术:按美国心脏病学会/美国心脏病协会(ACC/AHC)冠脉造影指南［1］。应用德国西门子大型减影心脏专用1880SXX光机，采用Judkin’s法，行常规左、右冠状动脉造影术，并多体位投照，狭窄程度＜50%为无意义狭窄，冠状动脉直径减少≥50%为有意义病变，冠脉狭窄50%～75%为中度狭窄，狭窄程度≥75%为重度狭窄。

1.3 诊断标准

DCG诊断冠脉痉挛所导致的变异性心绞痛最主要的是对胸痛时ST段抬高的确定。多数研究者采用“3个1”标准［2］:(1)ST段在等电位线上者，ST段呈损伤型抬高应≥1 mm，在J点后80 ms处测量;基线已经抬高者，要减去原抬高的幅度，ST段再抬高应≥1 mm，在J点后80 ms处测量;(2)ST段抬高的时间应持续至少≥1 min;(3)两次缺血型ST-T发作的间隔时间至少1 min，同时伴T波直立高耸或T波前肢与ST段融合形成单向曲线，还有各种心律失常，其中以室性早搏及房室传导阻滞多见，发作缓解后，ST-T恢复正常，心律失常亦随之消失。

1.4 推断心电图ST段抬高与相关冠脉关系的原则

(1)前间壁、前壁、前壁加高侧壁或下壁，这些导联的ST段抬高对应前降支;(2)前侧壁导联的ST段抬高对应回旋支;(3)下壁和下壁加右室导联的导联的ST段抬高对应右冠状动脉;(4)下壁加后壁和(或)侧壁导联的导联的 ST段抬高对应右冠脉［3］。

根据发作时心电图ST段抬高的导联判断痉挛的血管分布，按照痉挛发生于左主干(LMT)、左前降支(LAD)、回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA)分4组。

1.5 观察指标

胸痛发作时心电图表现与症状关系;胸痛发作时间;判断心电图ST段抬高与相关冠脉的关系;观察发作时病变部位、ST段抬高程度、持续时间与相关心律失常的关系。

1.6 统计学方法

应用统计软件SPSS13.0进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以百分率表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 DCG监测结果

62例变异性心绞痛患者均捕捉到与临床症状相关的一过性ST段抬高伴对应导联ST段压低改变。ST段抬高时可呈单向曲线，甚至可见“巨R波”型ST段抬高，症状缓解后ST段可恢复基线，ST-T改变与胸痛发作时间基本一致。

2.2 变异性心绞痛发作次数及发作时间分布情况

62例变异性心绞痛患者总共发作132次，其中凌晨0:00～6:00 60例(45%)，上午6:00～12:00 32例(24%)，下午12:00～18:00 6例(4%)，夜间18:00～0:00 34例(25%)，心绞痛多发生在凌晨、夜间，上午次之。

2.3 变异性心绞痛发作时推断的痉挛血管分布特点与造影所见狭窄冠脉的关系

DCG显示有狭窄证据的病变与痉挛部位的对应情况见表1。

冠造结果显示存在狭窄病变者 55例(占88%)，完全正常7例(占12%)，显示变异性心绞痛患者中造影所见冠脉狭窄性病变者较造影完全正常者更多见。狭窄程度无明显(≤50%)狭窄13例，有意义狭窄病变42例。

ST段一过性抬高幅度、持续时间、病变部位与相关心律失常性质的关系见表2。

表1 ST段抬高(痉挛部位)与冠状动脉造影结果判定变异性心绞痛发作时痉挛的血管分布情况Tab 1 ST-segment elevation monitor(spasms parts)and the results of coronary angiography to determine the distribution of vascular spasm in variant angina attack (n)

表2 心律失常与ST段抬高幅度、发作持续时间、病变部位关系Tab 2 Relations among arrhythmia and ST segment elevation magnitude，duration of attack，lesion site (n)

变异性心绞痛发作时伴发的心律失常以室性心律失常多见。62例变异性心绞痛患者ST段抬高时合并心律失常41例，其中1例尖端扭转性室速伴晕厥，1例III度房室传导阻滞伴晕厥1例，发作缓解后心律失常也随之消失。

3 讨 论

3.1 动态心电图记录变异性心绞痛发作的时间分布特点

本研究应用DCG检测变异性心绞痛发作的时间特点为:发现变异性心绞痛发作多在凌晨、夜间(70%)，从时间上看，多在静息时发病。变异性心绞痛由冠状动脉痉挛、一过性心肌供养量减少所致，疼痛发作时呈现短暂ST段抬高，反映透壁性心肌缺血。痉挛多发生于有粥样硬化病变的冠状动脉，少数发生于正常冠状动脉。引起冠状动脉痉挛的原因是复杂的，其与神经、体液、血小板、前列腺素和动脉硬化等因素均相关。DCG能够有效捕捉到与临床症状相关的一过性ST-T改变。本研究发现的变异性心绞痛时间分布规律原因可能与当睡眠时，迷走神经活动增加，导致冠状动脉阻力增加，血流缓慢，血小板聚集增加有关。

3.2 动态心电图记录对心肌缺血损伤部位定位诊断价值

血管痉挛多发生于有器质性病变部位的冠状动脉，少数发生于造影显示完全正常的冠状动脉，后者占变异性心绞痛的8%～24%［4］。本研究在62例变异性心绞痛的冠状动脉造影中发现造影完全正常7例，占12%，发生于有意义狭窄病变(≥50%)42例，占76%。当然，造影显示正常并不意味着冠状动脉全无病变，低于25%的狭窄可因投照角度而不被发现，内膜损伤和新近发生的粥样病变造影也常不能显示。本研究显示具有冠状动脉狭窄性病变的变异性心绞痛多于冠状动脉造影正常的变异性心绞痛，这与国内外的报道一致。变异性心绞痛血管痉挛的分布多位于有器质性病变的左前降支，将冠状动脉造影证实的病变与心电图证实的痉挛部位相比较，发现二者相对应［5］。因而DCG监测结合冠状动脉造影不仅准确捕捉其特征性ST段抬高，而且根据其ST段抬高导联组合客观反映其冠状动脉狭窄或痉挛的部位，对于临床进行选择性冠状动脉造影有一定的积极的指导意义。

3.3 动态心电图记录对变异性心绞痛合并心律失常的诊断价值

变异性心绞痛是由外膜下冠状动脉闭塞性痉挛造成严重的透壁性急性心肌缺血所引起，以致发生心肌损伤，造成心脏电活动不稳定，发生一定的损伤电流，进一步导致相应导联的ST段抬高、心律失常、传导异常甚至心源性猝死。心律失常多发生在心绞痛发作时或心绞痛发生后再灌注时［6］。本研究结果显示，心律失常的性质与痉挛部位、ST段抬高程度、持续时间有关。前壁病变多发生室性心律失常，下壁病变多发生房室传导阻滞，多部位病变者心律失常发生率明显增高;ST段抬高≥4 mm，心律失常发生率较ST段抬高＜4 mm明显增高;疼痛持续时间≥3 min心律失常发生率较疼痛持续时间＜3 min明显增高。当冠状动脉发生痉挛时ST段抬高高度越高，持续时间越长，提示冠状动脉狭窄的程度越重，这与Raffenbecul等［7］及陈季林等［8］报道狭窄程度越重病变部位的痉挛发生率就越高相符。据报道心绞痛发作时ST段抬高愈显著心律失常发生率愈高。ST段抬高伴发心律失常的病人40%发生猝死，不伴发心律失常的病人仅6%发生猝死［9］。值得注意的是冠状动脉痉挛引起的急性心肌缺血较易引起心律失常，且危险性心律失常多，本组62例变异性心绞痛患者ST段抬高时合并心律失常41例，其中1例尖端扭转性室速伴晕厥，1例一过性III度房室传导阻滞伴晕厥，未安装心脏起搏器，发作缓解后心律失常也随之消失。而对于此类患者，应积极加用钙离子拮抗剂、KATP通道阻滞剂等药物预防冠脉痉挛发作。变异性心绞痛发作时间短常伴各种心律失常，严重者可引起心肌梗塞，甚至猝死，应引起临床高度重视。

总之，动态心电图监测时间长，信息量大，既简便易行又具无创性，能准确、完整地记录变异性心绞痛发作的全过程，且ST改变导联与冠状动脉狭窄部位有一定相关性。变异性心绞痛发作时冠状动脉痉挛部位、ST段抬高程度、持续时间与相关心律失常有关，对于快速准确诊断变异性心绞痛、选择性冠状动脉造影及有效预防危险性心律失常发生具有重要的临床应用价值。

［1］Scanlon PJ，Faxon DP，Audet AM，et al.ACC/AHA guidelines for coronary angiography.A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines(committee on Coronary Angiography).Developed in collaboration with the Society for Cardiac Angiography and Interventions［J］.J Am Coll Cardiol，1999，33(6):1756-1824.

［2］郭继鸿，张萍.动态心电图学［M］.北京人民出版社，2003:688.

［3］吴航，杨志健.37例变异性心绞痛患者冠状动脉病变特点及与预后的关系［J］.皖南医学院学报，2004，23(4): 269-271.

［4］MacAlpin RN.Relation of coronary arterial spasm to sites of organic stenosis［J］.Am J Cardiol，1980，46:143.

［5］黄立萍，黄榕翀.变异性心绞痛患者动态心电图ST段抬高与冠状动脉病变的关系［J］.中国介入心脏病学杂志，2012，20(1):16-19.

［6］刘同库，Ajay K.Mishra，丁福祥.心肌缺血后处理对急性ST段抬高型心肌梗死再灌注损伤的保护作用［J］.中华心血管病杂志，2011，39(1):35-39.

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［9］卢喜烈.ST段抬高的临床意义［J］.临床心电学杂志，2005，14(3):164-165.

Dynamic electrocardiography analysis of variant angina patients

HUANG Li-ping，DONG Ying-xue，HONG Li，ZHANG Shu-long，LIN Zhi-hu，YANG Yan-zong
(Department of Cardiology，the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116011，China)

［Objective］To explore the clinical monitoring value of 12-lead Dynamic Electrocardiography(DCG)in variant angina patients.［Methods］We retrospectively analyzed the monitoring results and clinical data of 62 variant angina patients.The correlations between the change of ST-T and symptom attacked，the duration of symptom with angina pectoris were observed.And the correlations between ST segment elevation(spastic sites)and the results of coronary angiography，the value of ST segment elevation，and the quantity of related arrhythmia were also analyzed.［Results］We found that the change of ST-T was consistent with attack time of chest pain，and the angina pectoris usually occurred in the morning and at night(70%).The spastic site detected from the DCG were conceited with the stenosis site in coronary angiography，and the incidence ratio were obviously higher in the patients with ST elevation≥4 mm than those with ST elevation＜4 mm(P＜0.05);The arrhythmia were obviously higher in the patients with the duration≥3 min than those with the duration＜3 min(P＜0.05).［Conclusion］DCG can exactly record the overall process of variant angina attack，and it also can locate the ischemic coronary.DCG plays an important role in the diagnosis of variant angina.

variant angina;dynamic cardiac electrocardiography;arrhythmia

R447;R541.4;R541.7

A

1671-7295(2012)04-0359-04

2012-02-28;

2012-06-08

黄立萍(1968-)，女，河北容城人，副主任医师。E-mail:huanglipingmail@126.com

董颖雪，副教授。E-mail:dlsusan@126.com