赵志宏

心电图诊断下壁急性心肌梗死(AMI)的历史已有50余年[1]。尽管诊疗技术不断进步，但心电图在急诊胸痛患者AMI诊疗中的地位未变[2]。心电图的价值在于：(1)AMI的诊断；(2)AMI罪犯血管(IRA)的定位；(3)AMI高危风险的评估。本文介绍心电图在下壁AMI IRA定位和预后评估中的价值及局限性。

从解剖角度分析，右冠状动脉(冠脉)为右室供血，左冠脉回旋支为左室侧后壁供血。右冠脉和左冠脉回旋支供应室间隔和左室隔面血流范围多者为优势，右冠脉优势型为右冠脉左室分支发出后降支，左冠脉优势型为左冠脉回旋支的左室分支发出后降支，左右冠脉共同供血为均衡型。右冠脉优势型占85%，左冠脉优势型或均衡型占15%。极少数情况下，左前降支长且包绕下壁，发出左室前分支供血。尽管如此，心脏基底部、下壁及后壁冠脉分布相对固定，下壁AMI心电图呈规律性演变。然而，不同患者冠脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的发展速度不同，心肌缺血可能是多支血管病变狭窄所致，AMI发病到就诊时间的不同及合并快速或缓慢性心律失常，使下壁AMI患者的心电图表现多样，IRA较难辨别。下壁AMI合并胸前导联ST段下移，除为缺血梗死心肌心电图表现的镜像反映外，还可能为多支病变所致。

1 心电图预测下壁AMI的IRA

1.1 下壁AMI心电图诊断及预测IRA为左冠脉回旋支或右冠脉

对于急诊胸痛患者，心电图是常规检查。尽管过去曾认为心电向量诊断下壁AMI的准确性高于心电图[3]，但床边心电图并没有被取代。随着急诊经皮冠脉介入术的普及，心电图开始用于判断IRA[4-5]。……