叶福才　赵艳平　陈晓帆

[摘要] 目的 探讨瑞芬太尼、芬太尼对小儿扁桃体切除术中应激和苏醒期躁动的影响。 方法 85例行扁桃体切除手术患儿分为瑞芬太尼合用异丙酚组（A组，40例）和芬太尼合用异丙酚组（B组，45例），比较两组患儿4个时间点的血流动力学、血糖及皮质醇的变化及术后苏醒期躁动。 结果 ①与T0相比，A组T1、T2时点MAP降低（P < 0.05），B组T2时点MAP升高（P < 0.05）；T1、T2时点B组MAP高于A组。②与T0相比，A组T1、T2时点HR降低（P <0.05），B组T2、T3时点HR升高（P < 0.05）；T1、T2及T3时点B组HR高于A组（P < 0.05）。③与T0相比，A组T1，T2和T3时点皮质醇下降，B组T1时皮质醇升高（P < 0.05），T3时点皮质醇下降（P < 0.05）；T1、T2时点B组皮质醇高于A组（P < 0.05），T3时点B组皮质醇低于A组（P < 0.05）。④术后观察A组患儿苏醒快于B组（P < 0.05）。 结论瑞芬太尼、异丙酚复合全凭静脉麻醉能更好地稳定患儿的血流动力学改变，术后苏醒时间短，能更适合于小儿扁桃体切除手术。

[关键词] 瑞芬太尼；异丙酚；芬太尼；小儿；全凭静脉麻醉

[中图分类号] R726.1[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2012）29-0088-03

扁桃体切除术是小儿常见手术之一，考虑患儿难以较好配合手术、易躁动，致使手术切除不彻底、术后容易发生出血等并发症，对小儿扁桃体切除手术多数采用全身麻醉。目前发现，常规的全身麻醉往往不能抵消扁桃体切除过程中对咽喉刺激引起的强烈应激反应，患儿往往表现为严重的血流动力学波动，有可能诱发广泛的并发症和发生意外，但如果加大麻醉药用量又会引起手术患儿苏醒延迟。因此，寻找适合小儿患者的麻醉诱导药物，最大程度地降低麻醉插管时应激反应，提高术后苏醒质量，对小儿患者安全平稳地接受扁桃体切除手术具有重要意义[1-3]。瑞芬太尼是一种新型的U阿片受体激动剂，起效快、清除快，长时间输注无蓄积，大量应用也不会影响术后苏醒，被认为适用于短时间手术的全麻[4]。本研究通过观察瑞芬太尼复合异丙酚、芬太尼复合异丙酚两种全凭静脉麻醉对小儿患者血流动力学及应激反应的影响，为瑞芬太尼应用于小儿麻醉提供可靠参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2009年10月～2011年12月期间择期行扁桃体切除手术的患儿85例，ASA I级，术前排除精神障碍、神经系统疾病、心血管疾病、血液疾病、严重肝肾疾病、内分泌疾病等病史。其中男48例，女37例，年龄6～11（7.8±4.6）岁，体重16～42 kg。将其分为两组：瑞芬太尼复合异丙酚组（A组，40例）和芬太尼复合异丙酚组（B组，45例）。两组患者的年龄、性别、体重、ASA分级等一般情况差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

两组患儿术前均常规肌注阿托品（0.01～0.02） mg/kg。常规开放静脉通路，做好无创血压、脉搏、血氧饱和度和心电图监测。A组给予瑞芬太尼 （批号030801，宜昌人福药业）2 μg/kg、异丙酚（批号030901，阿斯利康公司）2.5 mg/kg、琥珀胆碱（批号030801，上海旭东海普药业）1.5 mg/kg诱导，加氧1 min后行气管插管。插管后用维库溴胺（批号627038，欧加农公司荷兰）0.1 mg/kg维持肌松，术中持续泵入异丙酚（7～9） mg/（kg·h）加瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min）维持麻醉。手术结束前2 min停用异丙酚，手术结束后停用瑞芬太尼。B组给予芬太尼（批号031007，宜昌人福药业）2 μg/kg、异丙酚2.5 mg/kg和琥珀胆碱1.5 mg/kg进行诱导，加氧1 min后行气管插管。插管后用维库溴胺0.1 mg/kg维持肌松，术中持续泵入异丙酚（7～9） mg/（kg·h）、芬太尼0.25 μg/（kg·min）。手术结束前2 min停用芬太尼和异丙酚。

1.3 观察指标

对两组麻醉前5 min（T0）、麻醉诱导插管后（T1）、扁桃体切除时（T2）、手术结束拿出开口器后（T3）时点监测平均动脉血压（MAP）、心率 （HR）、脉搏氧饱和度（SpO2），并分别于T0～T3 四个时点抽取患者动脉血2 mL，检测血糖和皮质醇浓度。术后观察两组停药至苏醒时间、苏醒情况（躁动、基本清醒、完全清醒）。

1.4 统计学方法

应用SPSS13.0 统计学软件对数据进行处理，计量资料组内比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患儿各时间点MAP比较，差异有统计学意义（F =6.46、4.27，P < 0.05）。与T0相比，A组T1、T2时点的MAP明显降低（t = 5.39、6.02，P < 0.05），B组T2时点的MAP明显升高（t = 4.97，P < 0.05）。组间比较，两组T0、T3时点MAP差异无统计学意义（t = 0.59、0.72，P > 0.05），T1、T2时点B组MAP明显高于A组（t = 6.38、6.42，P < 0.05）。两组患儿各时间点HR比较，差异有统计学意义（F = 5.13、7.25，P < 0.05）。与T0相比，A组T1、T2时点HR明显降低（t = 6.09、5.02，P <0.05），B组T2、T3时点HR明显升高（t = 5.19、4.92，P < 0.05）。组内比较，T0时两组间差异无统计学意义（t = 0.79、0.42，P >0.05），T1、T2及T3时点B组HR明显高于A组（t = 5.59、6.32、5.87，P < 0.05）。两组患儿各时间点SpO2、血糖比较差异无统计学意义（F = 0.43、0.37、0.52、0.71，P > 0.05）。两组患儿各时间点皮质醇比较，差异有统计学意义（F = 7.82、8.04，P < 0.05）。与T0相比，A组T1、T2和T3时点皮质醇明显下降（t = 5.08、5.42，P < 0.05）；B组在T1时皮质醇明显升高（t = 5.28，P <0.05），T2时点开始下降基本恢复T0水平，T3时点皮质醇明显下降（t = 4.27，P < 0.05）。组间比较，T1、T2时点B组皮质醇明显高于A组（t = 5.79、6.62，P < 0.05），T3时点B组皮质醇明显低于A组（t = 4.68，P < 0.05）。见表1。术后观察，A组苏醒时间为（5.8±2.4）min， 且患者己完全清醒，无躁动；B组苏醒时间为（11.5±3.1）min，但患者躁动、意识模糊。A组患儿苏醒明显快于B组（t = 5.73，P < 0.05）。

3 讨论

小儿扁桃体切除术手术时间短，但术中因扁桃体肿大导致患儿插管存在一定困难，同时综合小儿特殊的解剖特点，致使小儿在手术麻醉诱导进行气管插管时应激反应较强烈，而过强的应激反应可诱发心律失常，因此选择理想的药物使麻醉插管时的应激反应控制在适当范围内，一直是小儿麻醉安全性研究的重要课题。

异丙酚属于短效的静脉麻醉药，临床多应用于短小手术，术后苏醒迅速。瑞芬太尼是新型合成的μ阿片受体激动剂，近年来以其起效快、清除快、长时间输注无蓄积、大量应用不影响肝肾功能和术后苏醒等优势越来越受到临床的关注[5-7]。临床研究资料显示，异丙酚与瑞芬太尼复合应用时，异丙酚镇静、抗呕吐效应与瑞芬太尼的强止痛效果相协同，使两者的用量均降低，对减少围手术期的副作用有重要作用，因而两者复合使用被认为是一种可控性好的麻醉药物应用[8]。近年来国内外已有一些瑞芬太尼、异丙酚全凭静脉麻醉用于短小手术麻醉的研究报道，但对其在小儿短小手术麻醉中的应用效果尚缺少系统性研究[9]。本研究结果显示，在小儿扁桃体切除术中，瑞芬太尼复合异丙酚全凭静脉麻醉比芬太尼复合异丙酚更能有效控制麻醉诱导气管插管、术中应激反应，且有良好的血流动力学稳定性。提示瑞芬太尼复合异丙酚全凭静脉麻醉诱导平稳，能提供满意的气管插管条件、较好的血流动力学稳定性。

皮质醇由肾上腺皮质束状带和网状带分泌，引起血糖升高，是机体应激反应的主要激素，其水平高低反映机体受到刺激的程度和相应的应激反应能力，可作为麻醉、手术应激反应中比较灵敏的指标[10]。本研究结果显示，两组患儿各时间点血糖比较差异无统计学意义（P > 0.05）。与T0相比，A组插管、扁桃体刮除时皮质醇明显下降；B组在插管时皮质醇明显升高（P <0.05），扁桃体刮除时开始下降，手术结束时皮质醇明显下降（P < 0.05）。组间比较，插管、扁桃体刮除时B组皮质醇明显高于A组（P < 0.05），手术结束时B组皮质醇明显低于A组（P < 0.05）。提示芬太尼复合异丙酚不能有效抑制应激引起的皮质醇变化，对围术期应激反应无明显调控作用；而瑞芬太尼复合异丙酚对皮质醇的过多分泌有较好的抑制作用，诱导后能明显降低血浆皮质醇浓度，说明瑞芬太尼复合异丙酚麻醉诱导时，能有效抑制气管插管时的应激反应，与国内外其他研究一致。

为了控制手术中不良应激反应，麻醉应达到一定深度，但过深麻醉会延迟患儿的苏醒。本研究也观察了瑞芬太尼复合异丙酚和芬太尼复合异丙酚对患儿术后苏醒期躁动的影响，结果发现瑞芬太尼复合异丙酚全凭静脉麻醉后苏醒时间明显短于芬太尼复合异丙酚麻醉方法，苏醒质量也高于芬太尼复合异丙酚。证明了瑞芬太尼、异丙酚两种药都具有麻醉诱导迅速、代谢快、长期持续输注无蓄积的优势[11]。

综上所述，瑞芬太尼、异丙酚复合全凭静脉麻醉能更好地稳定患儿的血流动力学改变，抑制气管插管的应激反应，手术后患儿的苏醒时间短、苏醒质量高，更适合于小儿扁桃体切除手术的麻醉诱导。

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（收稿日期：2012-08-17）