苏志强 卓志强 柯丹红

福建省泉州市儿童医院 362000

吸入糖皮质激素（ICS）和长效β2受体激动剂（LABA）的联合治疗方案推荐用于成人中、重度哮喘患者并已取得了良好的效果。国内钟南山等应用吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂复合制剂－沙美特罗替卡松干粉剂（SM／FP）治疗成人哮喘疗效显著。（1）而吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂的联合治疗在儿童哮喘中的应用在2003年儿童哮喘防治常规及2006年的全球哮喘创议（GINA）中有推荐使用，但仍颇有争议。丹麦哥本哈根大学医院儿科的Hans bisgaard博士，对当前发表的文献进行了研究分析，对方法学可靠的儿童临床试验进行了评估，以确定哮喘急性加重发生率是否受到使用或加用LABA的影响。这项研究得出结论：ICS治疗基础上联用LABA常规治疗的儿童，与ICS治疗基础上联用安慰剂或短效β2受体激动剂（SABA）治疗的儿童相比，采用LABA常规治疗后，哮喘急性加重的相对危险通常增加。LABA治疗后，与哮喘相关的住院也显著增加，相对危险范围达3.3～21.6。基于上述原因，本研究应用以下方法治疗儿童中、重度哮喘进行比较：A组：吸入沙美特罗替卡松干粉剂；B组：吸入布地耐德干粉吸入剂及福莫特罗干粉吸入剂联用；C组：应用布地耐德干粉吸入剂吸入；D组：应用丙酸氟替卡松气雾剂吸入。现报告结果如下。

1 对象与方法

1.1 对象 我院2003年1月－2007年12月哮喘专科就诊中、重度哮喘患儿178例，其中男96例，女82例，中度90例，重度88例。全部病例均符合儿童哮喘诊断标准。年龄为6～8岁，并符合下列入选条件：（1）吸入糖皮质激素（布地耐德≤800μg或丙酸氟替卡松≤500μg）；（2）试验前4周内无全身使用糖皮质激素；（3）试验前2周内无使用白三烯受体拮抗剂；（4）试验前1周内无吸入长效β2受体激动剂和口服β2受体激动剂；（5）除沙丁胺醇气雾剂以外，2周内无改变其他哮喘用药者；（6）目前无合并有上／下呼吸道感染或1个月内无因呼吸系统疾患住院；（7）无吸入糖皮质激素或β2受体激动剂过敏；（8）无严重的全身疾病及精神异常。

1.2 方法 本研究分为1～2周的筛选期和6个月的治疗期。筛选期使用长期哮喘药物不变（包括吸入糖皮质激素和口服平喘药物），有症状时按需吸入β2受体激动剂沙丁胺醇（万托林TM气雾剂）以缓解症状。治疗期患者则按需使用万托林气雾剂、其他口服抗哮喘药物使用与筛选期一致，停用原吸入的糖皮质激素，随机分为4组。A组42例：吸入沙美特罗替卡松干粉剂（SM／FP，舒利迭TM准纳器TM，葛兰素威康公司生产，每吸含SM50μg和FP100μg），每日早、晚各1吸；B组45例：吸入布地耐德干粉吸入剂（普米克都保，Pulmicort Turbuhaler，BUD，阿斯利康制药有限公司生产，批号，100μg／吸）每日早、晚各2吸并联用福莫特罗干粉吸入剂（奥克斯都保，Oxis Turbuhaler，阿斯利康制药有限公司生产，4.5μg／吸）每日早、晚各1吸；C组48例：应用布地耐德干粉吸入剂（普米克都保，阿斯利康制药有限公司生产，100μg／吸）每日早、晚各1吸吸入；D组43例：应用丙酸氟替卡松气雾剂（FP，葛兰素威康公司生产，每喷含FP125μg）每日早、晚各1喷借助筒式吸舒吸入。吸入时间均为24周。

1.3 观察指标 以晨间最大呼气峰流速（PEFam）占预计值的百分数为主要疗效指标。次要疗效指标包括：晚间最大呼气峰流速（PEFpm）占预计值的百分数、日间及夜间症状评分（0）、日间和夜间无症状天数的百分数、全天无症状天数的百分数、缓解症状药物使用的揿数和全天未使用缓解药物天数的百分数；治疗前、后的1s用力呼气量（FEV1）占预计值的百分数、家长对疗效的评价（分为显效、有效、无效和恶化4个等级，显效和有效计入有效率）。治疗前后测定血尿常规。观察血压、心率及心电图改变，治疗期间记录所有不良事件。

1.4 统计方法 所有数据均经统计学方法分析处理，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

4组患儿治疗前各项指标差异均无显著性（P＞0.05）。4组患儿治疗前、后PEFam占预计值的百分数的比较，4组患儿治疗前、后PEFpm占预计值的百分数的比较，4组患儿治疗前、后FEV1占预计值的百分数的比较，4组患儿治疗前、后日间及夜间哮喘症状评分的比较均表现为治疗后第1周及第4周与治疗前相比，吸入治疗无论单用糖皮质激素或糖皮质激素联用长效β2受体激动剂均有差异性（P＜0.05）。治疗后第8周、第12周及第24周与第4周相比差异无显著性。而4组间的比较差异无显著性。而使用短效β2受体激动剂方面4组患儿组间及用药前、后均无差异。详见表1～7。

表1 4组患儿治疗前基本情况的比较

表2 4组患儿治疗前、后PEFam占预计值的百分数的比较（±s）

表2 4组患儿治疗前、后PEFam占预计值的百分数的比较（±s）

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3 讨论

吸入糖皮质激素（ICS）和长效β2受体激动剂（LABA）的联合治疗方案目前推荐用于成人哮喘，在儿童哮喘中也有广泛的应用。儿童哮喘治疗的目标：达到并维持症状的控制；维持正常活动，包括运动能力；使肺功能水平尽量接近正常；预防哮喘急性发作；避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；预防哮喘导致的死亡。防治原则：越早越好，长期、持续、规范、个体化，药物和非药物治疗相结合。治疗包括：急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗；慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，并做好自我管理。5岁及以上儿童哮喘的长期治疗方案：我国地域广，社会经济发展很不平衡，因此联合治疗方法的选择除了考虑疗效外，还需要同时考虑地区、经济的差异。必须强调，任何年龄都不应将吸入型长效β2受体激动剂（LABA）作为单药治疗，只能在使用适量吸入糖皮质激素（ICS）时作为联合治疗使用。5岁以下儿童哮喘的长期治疗方案：对于5岁以下儿童哮喘的长期治疗，最有效的治疗药物是ICS，对于大多数患儿推荐使用低剂量ICS（第2级）作为初始控制治疗。如果低剂量ICS不能控制症状，增加ICS剂量是最佳选择。无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患儿可选用白三烯受体拮抗剂（LTRA）。口服缓释茶碱在5岁以下儿童哮喘长期治疗中具有一定疗效，临床不应完全摒弃该药的使用，但是茶碱的疗效不如低剂量ICS，而不良反应却更显著。LABA或联合制剂尚未在5岁以下儿童中进行充分的研究。

表3 4组患儿治疗前、后FEV1占预计值的百分数的比较

表4 4组患儿治疗前、后PEFpm占预计值的百分数的比较

表5 4组患儿治疗前、后日间哮喘症状评分的比较

表6 4组患儿治疗前、后夜间哮喘症状评分的比较

表7 4组患儿治疗前、后沙丁胺醇使用揿数的比较

吸入型长效β2受体激动剂（LABA）包括沙美特罗和福莫特罗：主要用于经中等剂量吸入糖皮质激素仍无法完全控制的≥5岁儿童哮喘的联合治疗。福莫特罗起效迅速，按需用于治疗急性哮喘发作，ICS与LABA联合应用具有协同抗炎和平喘作用，适用于中重度哮喘。鉴于临床有效性和安全性的考虑，不应单独使用LABA［1］。

本文中，4组患儿治疗前、后PEFam、PEFpm、FEV1占预计值的百分数的比较，4组患儿治疗前、后日间及夜间哮喘症状评分的比较均表现为治疗后第1周及第4周与治疗前相比，吸入治疗无论单用糖皮质激素或糖皮质激素联用长效β2受体激动剂均有显著性差异（P＜0.05）。治疗后第8周、第12周及第24周与第4周相比差异无显著性。而4组间的比较差异无显著性。而使用短效β2受体激动剂方面4组患儿组间及用药前、后均无显著性差异。说明本文中大部分患儿可以单用吸入糖皮质激素就能达到治疗效果。如果病情较重或病程较长者治疗初期可以先试用联合制剂，待病情稳定后改为吸入糖皮质激素。但本文中病例较少且不是双盲，只能作为临床参考。

［1］ 中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南〔J〕.中华儿科杂志，2008，46（10）：745－753.