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肝胆管结石合并支气管胆瘘的外科治疗

2011-10-07杨尽晖吴金术陈晚平陈梅福

关键词:右肝胆瘘肝门

杨尽晖,吴金术,陈晚平,陈梅福

(湖南师范大学第一附属医院,湖南省人民医院,湖南 长沙 410005)

支气管胆瘘是肝胆管结石的严重并发症之一,其发生率从上个世纪早期的高达19.6%至现今的不到0.1%[1]。我院自1983年5月~2010年5月间先后收治肝胆管结石并支气管胆瘘患者8例,经外科手术治疗后,6例患者治愈,1例患者效果不佳,1例患者死亡,较既往文献报道,效果显著。现将我院对该疾病的处理体会介绍如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共8例患者,其中男5例,女3例,平均年龄41.1(28~51)岁,平均每日咳胆汁量 1350(300~3000)mL,其中左侧支气管胆漏3例,右侧支气管胆漏5例;肝胆管结石原发部位以V、VII、VIII段为主(共7例);既往平均接受手术治疗次数2.5次,最多者6次;8例患者既往的手术方式主要是胆囊切除、总胆管探查T形管引流,其中3例接受过胆肠Roux-en-y术。

1.2 治疗方法

8例患者中,4例采用肝胆管盆式Roux-en-y术治疗,1例行膈下脓肿清创、瘘管闭合,肝胆管盆式Roux-en-y术,1例行单纯左肝外叶切除,1例行单存胆总管T形管引流术,另1例在此基础上加行膈下脓肿引流术。

1.3 典型病例及具体手术方法介绍

文××,男,43岁。咳黄色苦味胆汁痰3个月,量600~1000 mL/日,不能平卧,经用抗生素后,咳痰可终止,症状缓解。患肝胆管结石10年,先后在外院作过二次总胆管探查取石、T形管引流。5个月前,在我院作VIII段肝实质切开取石、T形管引流,带管至今。

入院体查:T 36.5℃,R 28 次/min,P 84 次/min,BP 118/70 mmHg。皮肤、巩膜无黄染,无发绀。端坐呼吸,右肺背部呼吸音明显减弱,可闻痰鸣,令咳嗽后痰鸣近消失。腹平、软,多条陈旧性手术切口疤痕。肝、脾未扪及,剑突右下方压痛,右肝浊音界上界位于锁骨中线上第4肋间,叩击右肝区示心窝部不适。 腹水征(-)。

实验室检查:WBC 9.1×109/L,N 79%,Hb 140 g/L。肝肾功能、动脉血气分析正常。

影像学检查:CT显示肝轮廓清,VIII段肝膈面不平,左肝外叶、右肝后叶肥大,右肝前叶萎缩。肝内胆管扩张,均可见结石充填,以右肝后叶为显。一级肝门狭窄,VIII段胆管口狭小。右膈下脓肿。右中下肺支气管纹理明显增粗,似一直径1.5cm条索与VIII段肝相连。

痰培养:大肠杆菌,对泰能高敏。

入院诊断:肝胆管结石、一级肝门狭窄、支气管胆瘘、右膈下脓肿。手术经过:于2009年4月,双腔气管导管,全麻,平卧位,经右上腹反L形切口,见肝周广泛致密粘连,肝方叶肥大,一级肝门呈裂隙形、狭窄。快速分离肝脏面粘连,显露肝总管、一级肝门,"四边法"切开肝总管、左右肝管,清除左右肝管结石。沟通温氏孔,安置Pringle止血带,阻断入肝血流18 min,分离右肝膈粘连,戳破膈下脓肿,清创脓腔,显现膈肌及VIII段胆管支气管胆瘘的瘘口。再次阻断入肝血流15 min,切除肝方叶,敞开一级肝门,进一步延长左右肝管切口,显现VIII段胆管口,直视下逐一清除VIII段胆管及其它肝内胆管结石,组成肝胆管盆。缝闭膈肌支气管胆瘘口,外以医用创面封闭胶封堵。放18号长臂T形管入VIII段胆管,缝闭VIII段胆管瘘口,同法以医用创面封闭胶、明胶海绵封堵。提取桥袢空肠,完成肝胆管盆式Roux-en-y术。术中失血500 mL,呼吸内科医师协助以支气管纤镜清洁患者支气管后,生命体征平稳安返重症监护室(ICU)。

术后使用泰能抗感染,配合使用洛赛克制酸、思真促愈合等治疗,注意保持呼吸道通畅。术后无胆漏、膈下脓肿、支气管胸膜漏、出血、呼吸衰竭等并发症,恢复顺利。

2 结果

本组8例患者中,经外科治疗干预后,6例治愈,未再出现咳胆汁,腹腔内胆漏、膈下脓肿等并发症,1例治疗后术后第7天再次出现咳胆汁的现象,1例患者术后不能脱离呼吸机,最后死于肺部感染、呼吸功能衰竭(见表1)。

表1 8例患者治疗方法及转归

3 讨论

支气管胆瘘是一个十分严重、复杂和危险的并发症,处理起来非常棘手,稍有偏差,轻则手术失败,重则造成患者死亡[2],因此对其处理应慎之又慎。

支气管胆瘘是指肝内的感染病灶穿过肝脏膈棉、膈肌、与膈面粘连的肺与支气管相交通,经此瘘管胆汁自支气管排出,其发生的原因不外乎[1-4]:①胆管梗阻继发感染,如结石、蛔虫、狭窄、肿瘤等;②肝脏疾病,如细菌性肝脓肿、阿米巴肝脓肿、感染或没有感染的肝包虫病;③肝外伤;④继发性膈下感染。国内最早由王凤麟等在1964年报道2例该类患者,1例为肝内结石,1例为阿米巴性肝脓肿,而后续的零星报道则几乎全部为肝胆管结石所致[5-6]。本组8例中全部为肝胆管结石患者,其中6例有一级肝门狭窄、全肝结石,1例右肝管口狭窄、右肝结石,1例左肝内结石、II段胆管狭窄,而且均是先有长期肝胆管结石的病史,长达8年~15年,而后并发支气管胆瘘。可见肝胆管结石,尤其是病史长,处理困难的病例是发生该并发症的主要原因。

切除病灶肝,其价值是肯定的,但由于长期的胆道梗阻、感染,致胆汁性肝硬化、肝形态比例失调、膈下脓肿的形成、肝膈胼胝样粘连,致使切肝并非易事。本组患者既往平均手术次数达2.5次,例7仅分离肝膈面粘连失血量就达3000 mL,难以承受较大面积的肝叶切除,因此仅1例患者进行了左肝外叶切除。

肝胆管结石,叶或段的胆管狭窄梗阻、感染,穿破至膈下,形成膈下脓肿,累及膈肌、肺,而形成支气管胆瘘。显然,原发"祸根"在胆石、胆管口狭窄,肺的病变是继发的。因此支气管胆漏患者的治疗重点在"肝"而不是"肺",不可本末倒置。但对于长期反复的胆汁返流、支气管感染、肝纤维实变,作肺叶切除也是有指征和必要的。值得一提的是,肝脏病变本身的处理,对肝胆管结石合并支气管胆瘘的患者而言,打击创伤巨大,作肺叶切除应作充分的慎重考虑,切不可草率行事[4]。事实上,本组6例治愈者均未作肺叶切除。因此我们认为该并发症的外科治疗原则是解除肝胆管狭窄,而不是切除病肺,胆道梗阻解除了,支气管胆瘘自然而愈。

因此,我们认为:狭窄致支气管胆瘘胆管的处理是外科治疗支气管胆瘘的成败的关键。本组中7例为一级肝门狭窄,仅例5左肝外叶肥大、II段胆管口狭窄。我们认为在处理一级肝门狭窄时应注意以下几点:①"四边法"循胆囊床途径、肝圆韧带途径显露、切开左右肝管;② 切开左右肝管、肝总管,组成肝胆管盆;③肝内外双合诊,沟通病灶胆管,彻底清除胆石;④长臂T形管放入病变胆管,确保病变胆管引流通畅;⑤肝方叶切除,敞开一级肝门,方便胆汁引流。

我们认为:①若一级肝门狭窄解除,宜施肝胆管盆式Roux-en-y术,本组5例施行这种手术;②病灶肝切除后,则可放置T形管总胆管引流即可。

此外手术对麻醉的要求很高,我们认为关键在于采用双管气管导管的放置以防止胆汁、痰液堵塞气道,确保健康侧肺的正常运转。另外术后有效的抗生素使用、洛赛克防治出血性胃炎、思真促进蛋白合成,帮组患者康复、营养治疗以及时刻注意呼吸道通畅,积极治疗肺部感染对于保证手术的成功均有不可或缺的作用。

[1]Chong CF,Chong VH,Jalihal A,et al.Bronchobiliary fistula successfully treated surgically [J].Singapore Med J,2008,49(8):e208-211..

[2]张全周,刘永雄.胆管支气管瘘[J].实用外科杂志,1986,6(1):10-11.

[3]Ball CG,Trexler S,Rajani RR,et al.Importance of liver drainage in biliary-bronchopleural fistula resulting from thoracoabdominal gunshot injury[J].Can J Surg,2009,52(1):E12-13.

[4]Di Carol I,Sparatore F,Pavia R,et al.Biliobronchial fistula 20 years after surgery for hepatic hydatid disease[J].ANZ J Surg,2008,78(4):305-306.

[5]何振平,黄志强,刘永雄,等.原发性胆管结石引起胆管支气管瘘[J].中华外科杂志,1986,24(5):85-86.

[6]包仕廷,林木生,王湛涛.胆管支气管瘘17例诊治体会[J].广东医学,2004,25(12):1425-1426.

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