刘泽良，朱建方，何伟

（攀钢集团总医院密地院区 普外一科，四川 攀枝花 617063）

在腹腔镜胆囊切除术（LC）中，医源性血管损伤时有发生，但由于其一般均不会引起严重的后果，故不为临床外科医生所重视，文献很少见有相关的报道。在医源性血管损伤中最常见的是右肝动脉的损伤，而且有时是右肝动脉联合胆管的损伤，此使问题的处理更加复杂化，处理不当有时还会引起严重的后果。我院2000年1月至2013年12月行腹腔镜胆囊切除术6000余例，共发生右肝动脉损伤5例，经过积极处治预后较好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组5例，男1例，女4例，年龄47～67岁，中位年龄57.4岁。其中急性结石性胆囊炎急诊行LC手术3例，慢性胆囊炎择期行LC手术2例。单纯右肝动脉损伤4例，肝总管联合右肝动脉的损伤1例。在单纯右肝动脉损伤4例中，右肝动脉生物夹结扎3例；术中胆囊动脉损伤波及右肝动脉致大出血1例。

1.2 术中具体处理方式

（1）右肝动脉生物夹结扎3例：在解剖Calot三角区时，2例解剖出管道组织，但直径稍粗，当时判断为胆囊动脉，并予以施生物夹结扎，但未电凝切断，后在进一步解剖时才发现是右肝动脉，而且胆囊动脉是直接分支于右肝动脉，再次于胆囊动脉施生物夹1枚，电凝切断胆囊动脉，右肝动脉生物夹未予处理。1例在Calot三角区分离出了胆囊动脉，但在施以生物夹时由于过度靠紧肝脏面，后进一步解剖时发现生物夹在夹闭胆囊动脉的同时致右肝动脉部分夹闭，未予处理。（2）术中胆囊动脉损伤波及右肝动脉致大出血1例：该例在解剖Calot三角区时，不慎损伤胆囊动脉致出血，由于出血较剧，在用吸引器边吸血的情况下，在估计出血部位的近胆管侧，施以钛夹松松结扎三角区组织，暂时阻断出血的动脉，在进一步解剖时发现右肝动脉位于Calot三角区，胆囊动脉直接分支于右肝动脉，而且损伤部位已靠近并累及右肝动脉，将右肝动脉直接施以生物夹结扎并取掉钛夹，胆囊动脉断端直接电凝处理。（3）肝总管联合右肝动脉的损伤1例：该例在解剖Calot三角区时不慎损伤胆囊动脉分支引起出血，术者经验不足，术中盲目钳夹电凝止血。在胆囊切除后发现有胆漏发生，在进一步解剖时发现右肝动脉位于Calot三角区，且右肝动脉已被电凝部分闭塞，直接将右肝动脉靠左相对正常部位施以生物夹结扎。肝总管上段右前侧壁有0.2～0.3 cm破裂口漏胆，予以5-0可吸收线缝闭，胆总管前壁另作切口，胆道镜探查后置入适度大小的T管支撑引流。

1.3 结果

本组5例，术后有2例感觉肝区的轻微胀痛不适；有1例发生低热，但数天后就很快消失。术后2～3 d抽血行肝脏功能检查，均示有不同程度的肝功能损害的发生，但术后1月内复查均全部恢复正常。1例胆道支撑的T管于术后6个月后拔除。所有病例术后均获随访6～24个月以上（平均20.4个月），全部均恢复良好，无任何并发症的发生。

2 讨论

医源性胆管损伤是LC手术最常见而又最严重的并发症之一，是腹部胆道外科一个永久的议题。而对于术中医源性血管损伤文献很少有相关的报道，但LC术中的确时有医源性血管损伤的发生，而且以右肝动脉的损伤最为多见，有时还是右肝动脉联合胆管的损伤同时发生。对于LC术中右肝动脉损伤的确切发生率，目前国内文献尚无相关的报道，而国外文献报道不一，在一项行LC手术的全国性调查中，其报道总体血管损伤率为0.16%，而肝右动脉损伤的发生率为0.05%。Li等[1]收集了1998～2005年LC手术致胆管损伤60例患者的资料，其中10例并发有相应的肝动脉损伤，占17%，而其中8例为右肝动脉损伤，占13%。本组病例行LC手术6000余例，共发生右肝动脉损伤5例，占0.08%，较文献统计稍高。

2.1LC手术引起右肝动脉损伤的原因

对于LC手术中引起右肝动脉损伤的原因，常见的有解剖因素、病理因素及人为因素这三大因素，有时往往是多种因素共同导致的结果。（1）对于解剖因素，Calot三角区右肝动脉的解剖变异是LC术中引起右肝动脉损伤的一个很重要的因素。在Calot三角区内右肝动脉的位置一般均较高，有时往往紧贴肝脏面，因此，在解剖Calot三角区寻找胆囊动脉时一般不会伤及右肝动脉。但若其存在起始及行程的变异，尤其是其在Calot三角区内行程的变异是引起LC术中右肝动脉损伤的一个重要原因。有研究认为6%～16%的肝固有动脉分支过早，右肝动脉平行且紧靠胆囊管走行并进入Calot三角区，在Calot三角区解剖结构不清的情况下很容易引起右肝动脉的损伤[2]。本组有2例就属于此种情况。（2）对于病理因素，如急性或亚急性胆囊炎、慢性萎缩性胆囊炎、Mirizzi综合征等，由于局部组织的充血水肿、粘连及瘢痕增生，常常导致Calot三角区的解剖结构模糊不清而导致右肝动脉的损伤。尤其是慢性萎缩性胆囊炎，由于局部组织的瘢痕化增生、挛缩，常常引起局部解剖结构的移位[3]，此时右肝动脉往往就会被牵拉而引起位置的下降，在LC术中极易将其误认为是胆囊动脉而施夹结扎切断。（3）人为因素也是一个不容忽视的问题，术前对手术的难度及风险估计不足，当术中遇到困难时又抱有侥幸的心理，强行操作而又不及时中转开腹。另外，术者经验不足，当术中遇到出血等意外情况时又慌乱钳夹电凝止血等，这些都是LC术中引起右肝动脉损伤的又一重要原因。

2.2LC手术引起右肝动脉损伤的诊断

对于LC手术引起右肝动脉损伤的诊断，术中发现并及时诊断常常是最主要的诊断方式。本组5例LC手术中发生右肝动脉损伤，全部均是术中及时发现并得以诊断。当右肝动脉损伤结扎后，会暂时有引起右半肝缺血、缺氧的过程，但很快会由于门静脉及左右肝动脉之间交通支的代偿和侧支循环的建立而消失。个别患者由于门静脉及左右肝动脉之间交通支的代偿和侧支循环的建立不全，还会引起近期的右半肝部分坏死和远期的右半肝萎缩的发生[4]。因此，若LC术后患者出现肝区的疼痛、发热、黄疸等情况时，在排除有其它手术并发症发生的情况下，应高度怀疑有右肝动脉损伤结扎的可能。此时术者应仔细回忆整个手术的过程，或再次观看手术的录像，判断有无引起右肝动脉损伤的可能。对于辅助检查，此时最简单、快捷的检查方法是进行血液的生化检查和多普勒超声检查，前者表现为不同程度的肝功能损害，后者则表现为右肝动脉血流信号的中断。另外，腹部CTA、磁共振血管成像及选择性肝动脉造影等检查均有助于诊断。

2.3LC手术引起右肝动脉损伤的处理

对于LC手术中引起右肝动脉损伤的处理，目前有两种观点，有学者[1]认为，由于右肝动脉损伤结扎后容易引起近期的右半肝部分坏死和远期的右半肝萎缩的发生；对于同时合并有高位胆管损伤的患者，在胆道修复重建后还会引起胆管狭窄的发生，因此，应尽量恢复右肝动脉的血流，可以采用解除对右肝动脉的结扎、利用或不利用血管移植来进行血管的端端吻合重建等方式。而国内学者[5]则认为：右肝动脉损伤的患者不进行血管的重建也可以获得治愈，这也许是由于右肝动脉损伤后形成了良好的侧支循环，而且对于同时合并有胆管损伤的患者，并不影响胆管损伤修复后的长期效果，因此，认为修复右肝动脉并非必要，并不主张进行积极的修复。 笔者认为：具体处理方式应该根据其损伤的部位、类型、设备及技术条件、局部组织条件、术前肝脏功能状况、有无合并胆管损伤及胆管损伤的部位等来进行个体化的选择。（1）单纯右肝动脉的损伤：在LC术中引起单纯右肝动脉的损伤常见的有两种情况，一是右肝动脉的误扎；二是右肝动脉的损伤引起大出血。由于右肝动脉是右半肝的主要供血、供氧动脉，右半肝又占整个肝脏体积的65%以上，因此，理论上应以及时恢复右肝动脉的血供为佳。但此必须要具备相应的技术条件和良好的局部组织条件，首先必须要具备相应的显微血管外科设备和成熟的显微血管外科技术；其次局部组织炎症水肿不重和右肝动脉要足够粗，要符合血管对端吻合的条件。本组有单纯右肝动脉损伤4例，其中3例是右肝动脉的误扎，1例是胆囊动脉的损伤波及右肝动脉引起大出血，不得已而进行了结扎，由于受本院设备及技术条件的限制，均未行进一步的处理。在右肝动脉结扎后右肝会有暂时的缺血、缺氧过程，这一般表现为术后血胆红素和酶学指标等的升高，但只要患者术前肝功能不是很差，一般均能够耐受，再有术后门静脉及左右肝动脉之间交通支的及时代偿和侧支循环的及时建立，一般右肝的供血、供氧很快就能够恢复，肝脏功能也很快就恢复正常，一般不会引起任何严重后果。本组5例患者术后均有不同程度的肝功能损害的发生，但术后1月内复查均恢复正常。（2）右肝动脉联合胆管的损伤：右肝动脉联合胆管的损伤是LC手术最为严重的并发症之一，常见于在解剖Calot三角区时不慎损伤了胆囊动脉及其分支而引起出血，术者盲目钳夹电凝止血所致。对此种情况的处理同时牵涉到右肝动脉和胆管损伤两方面的问题，而且前者处理方式的选择还直接影响到后者的处理效果。对于具体处理方式的选择，笔者认为：应根据二者损伤平面的高低来选择前者的具体处理方式。由于肝动脉是胆管系统惟一的血液供应渠道，胆管系统是高度依赖于肝动脉血液供应的组织结构。另外，肝动脉特别是右肝动脉的分支也参与肝外胆管表面动脉丛及肝门板动脉丛的形成。因此，当右肝动脉损伤的部位高于胆管损伤的平面时，对右肝动脉的损伤只行简单的施生物夹结扎即可，此不会影响胆管损伤部位的血供，不会影响胆管损伤的处理效果。反之，当右肝动脉损伤的部位低于胆管损伤的平面或在同一平面时，应采用解除对右肝动脉的结扎、利用或不利用血管移植来进行血管的端端吻合重建等方式来尽量恢复右肝动脉的血供，确保胆管损伤部位的血供和处理效果。否则就有可能引起胆管损伤部位处理后形成近期的胆漏和远期瘢痕狭窄的发生。本组有1例右肝动脉联合肝总管上段的损伤，右肝动脉只行简单的结扎，肝总管行缝合修补后T管支撑引流，术后效果良好。另外还需要特别强调的是，当发生右肝动脉联合胆管的损伤后应及时中转开腹，在开腹条件下进行二者的处理更为安全、可靠。

[1] Li J, Frilling A, Nadalin S, et al. Management of concomitant hepatic artery injury in patients with iatrogenic major bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy [J]. Br J Surg, 2008,95(4): 460-465.

[2] 李贵宝, 宋涛, 丁兆习, 等. 肝右动脉和胆囊动脉的起源行程及分布的应用解剖学 [J]. 四川解剖学杂志, 2000, 8(4): 193-196．

[3] 刘泽良, 孙世明. 困难腹腔镜胆囊切除术257例诊治体会 [J].肝胆胰外科杂志, 2013, 25(5): 422-424．

[4] 张启瑜. 钱礼腹部外科学 [M]. 北京: 人民卫生出版社, 2006:538-539.

[5] 中华医学会外科学分会胆道外科学组. 胆管损伤的预防及治疗指南 [J]. 中华消化外科杂志, 2008, 7(4): 260-266．