聂团文，彭耀金

（湖南师范大学医学院解剖教研室，湖南 长沙 410006）

跟腱断裂在下肢损伤中较常见，多发于青壮年。常因损伤后踝关节仍可活动而被误诊、漏诊或不就诊，未能及时治疗而成为陈旧性损伤。陈旧性跟腱断裂因腓肠肌萎缩、短缩及无力，踝关节主动跖屈，活动受限，常需要手术治疗，V-Y肌腱瓣修补术是目前应用较多并认为效果较好的一种术式[1]。但有关的解剖资料报道很少，本研究旨在为该手术术式提供解剖学依据。

1 材料和方法

1.1 材料

20例新鲜的经福尔马林固定的成人小腿标本，经检查排除下肢畸形等疾病，灌注乳胶；游标卡尺(精度为 0.02 mm)；卷尺(精度为 1 mm)；解剖器械1套。

1.2 方法

1.2.1 跟腱的逐层解剖和测量

对20例标本由浅入深逐层进行解剖，详细解剖跟腱周围软组织，观察跟腱周围组织的动脉血供。以精度为0.1 cm的卷尺测量小腿平均长度(S1)、腓肠肌肌腱平均长度(S2)、腓肠肌肌腹-肌腱交界处宽度(S3)；以精度0.02 mm的游标卡尺测量跟腱最窄处宽度(S4)、跟腱最窄处厚度(S5)。跟腱最窄处与跟骨上方距离(S6)。计算S6/S1。

1.2.2 完整小腿标本模拟手术

选取其中7例腓肠肌肌腱接近平均长度的小腿标本，标本取俯卧位，从跟腱止点上方1 cm处切断跟腱，在膝关节屈曲30°和踝关节跖屈30°时，分别制作跟腱缺损 1、2、3、4、5、6、7 cm 长度的模型。

直接断端吻合术步骤：标本取俯卧位，在膝关节屈曲30°和踝关节跖屈30°时，将跟腱近端向下牵拉，使两断端对合，用可吸收缝合线缝合。

V-Y肌腱瓣修补术步骤：标本取俯卧位，膝关节屈曲30°和踝关节跖屈30°，在小腿三头肌腱腹交界处的腱膜上作倒“V”字行切口，尖顶位于中心部。向两侧切开的长度至少应为缺损的1.5倍，向下牵拉跟腱近端，将近端腱膜的“V”字形切口作 “Y”字形缝合，最后缝合跟腱远端缺损部位，缝合腱鞘。

1.3 统计学方法

采用SPSS12.0统计软件进行分析。

2 结果

2.1 测量计算结果

20例成人小腿标本各项指标的测量结果见表1。腓肠肌肌腱平均长度(S2)与小腿长(S1)存在密切相关，(S2/S1=0.59,P＜0.01)。

表1 成人小腿标本各项指标的测量结果

2.2 跟腱周围软组织动脉血供

跟腱周围皮肤佷薄，皮下有疏松的网状组织，连接跟腱及周围筋膜，其中浅静脉较丰富，内侧区主要为后弓状静脉及其属支，外侧区和中间区主要为小隐静脉及其属支。跟腱的动脉血供主要来自胫后动脉和腓动脉。其中胫后动脉发出跟腱深动脉，深入跟腱内部；发出跟腱内侧动脉，直达跟腱内侧缘；发出跟内支，分布于跟腱下端内侧。腓动脉发出跟腱外上、下动脉，分布于跟腱内侧缘；发出跟外侧支，分布于跟腱下端外侧。跟腱内侧动脉和跟腱外上、下动脉相互吻合形成血管网，胫后动脉跟内支与腓动脉跟外侧支相互吻合形成血管网。

2.3 小腿标本模拟手术结果

2.3.1 直接断端吻合术

跟腱缺损在3 cm以内，将跟腱近端向下牵拉，使两断端对合，手术能顺利进行。跟腱缺损达到3 cm时，直接断端吻合手术难度加大，只能勉强进行；跟腱缺损超过3 cm，直接断端吻合术完全无法进行。

2.3.2 V-Y肌腱瓣修补术

跟腱缺损在3 cm以内，直接断端吻合术能顺利完成，无需V-Y肌腱瓣修补术；跟腱缺损在3～6 cm范围内，V-Y肌腱瓣修补术能顺利完成，修复断裂的跟腱；跟腱缺损在6～7 cm时，V-Y肌腱瓣修补术手术难度逐渐加大，只能勉强进行；跟腱缺损超过7 cm，V-Y肌腱瓣修补术手术无法顺利完成。

3 讨论

3.1 V-Y肌腱瓣修补术的适应症

关于V-Y肌腱瓣修补术，就其适用于跟腱缺损的范围，目前未有统一意见，通过本次模拟手术，我们认为跟腱缺损越长，所行V形切口的V臂就要越长且其角度就越小，最后缝合V形切口时其腓肠肌腱膜远近端对合也就越少，其间的张力也越大。3 cm以内的跟腱缺损，适宜采用跟腱断端直接吻合术；跟腱缺损在3～6 cm范围内，适宜采用VY肌腱瓣修补术；跟腱缺损6～7 cm时，腓肠肌肌腱远端下移后与近端之间对合长度偏少、张力偏大，V-Y肌腱瓣修补术可谨慎应用；跟腱缺损超过7 cm，V-Y肌腱瓣修补术无法顺利完成，须考虑其它术式，如肌腱移植术等。

3.2 V-Y肌腱瓣修补术的解剖学要点

跟腱是典型的规则致密结缔组织,主要成分是胶原纤维，这些纤维大都呈规则的平行排列，其走向与所承受的牵引力方向相一致。跟腱上下厚度差异甚微，而宽度不一，跟腱上下两端较宽，中段较窄，尤以跟骨上方约4 cm处最窄，我们认为跟腱在其中下段易于断裂与此处跟腱最窄有关。跟腱上端接近肌肉，下端连接跟骨结节，血运较好，其中下部血供较差，因而最易发生断裂。本次解剖数据显示腓肠肌肌腱长与小腿长存在密切相关，故术前可据小腿长度估计腓肠肌肌腱长度，为手术提供参考。V-Y肌腱瓣修补术关键在于重建的跟腱应具有良好的血供，因为良好的血供能促进跟腱内在愈合的过程，具有愈合快、局部粘连少、抗张力性能好的特点，有利于跟腱早期活动及滑动功能的恢复[2]。V-Y肌腱瓣修补术主要并发症为切口感染和皮缘坏死，往往同时发生，文献报告术后感染率19%-29%[3]，且陈旧性损高于急性损伤，因为瘢痕组织很多，并且和皮肤粘连，血运差，手术中剥离创伤大[4-5]。我们建议在距离跟腱外侧缘约1cm处作纵行切口，此切口不易损伤主要的皮动脉穿支，血运较好，利于伤口愈合，可降低皮肤坏死的风险。切口皮肤后，注意保留跟腱周围组织和脂肪组织，切忌清创时将跟腱周围组织全部切开，只需以无创操作将跟腱断端手术范围内的鞘膜切口即可，手术避免皮下钝性、暴力性剥离，以免造成皮下营养血管网的破坏。同时术中注意保留小隐静脉，以确保皮肤的静脉回流。

[1]刘德全,刘亚波,王满宜.V-Y肌腱瓣修补术治疗陈旧性跟腱断裂[J].中华创伤骨科杂志,2003,5(3):206-208.

[2]孙淑红,孙臣友,唐茂林.跟腱周围软组织血供与跟腱断裂修补术入路选择的解剖学研究 [J].中国骨伤,2007,20(2):106-107.

[3]Pajala A,Kangas J,Ohtonen P.Rerupture and Deep infection following treatment of Achilles tendonrerupture[J].J Bone Joint Surg Am,2002,84-A(11):2016-2021.

[4]杨灿水,李智伟,杨杰,等.V-Y腱成形术治疗陈旧性跟腱断裂[J].中外健康文摘(医药学刊),2007,4(9):41-42.

[5]杨军,徐永清.双蒂腓肠肌皮瓣下滑修复跟腱及皮肤缺损的应用解剖学[J].中国临床应用解剖学,2005,25(1):31-34.