高铁梅,商雄跃,鲍红光,蔡兴伟

(1.江苏省南京市浦口区中心医院麻醉科,江苏南京,211800;2.江苏省南京市第一医院麻醉科,江苏南京,210006)

托烷司琼是一种强效的、选择性的5-HT3受体竞争性拮抗剂。托烷司琼作为止吐剂在围术期被广泛使用[1],可能和局部麻醉剂产生相互作用,影响脊髓神经阻滞的效果。Paraskev等[2]发现外科手术前1天夜间托烷司琼预处理对椎管内罗哌卡因麻醉效果无影响。Fassoulaki等[3]则认为静脉注射托烷司琼能够加快麻醉恢复。以上2个研究小组观察麻醉效果仅仅30 min,没有记录麻醉平面和麻醉时间。本实验观察静脉注射托烷司琼对椎管内麻醉后感觉、运动神经阻滞的影响,感觉丧失以及感觉、运动恢复的时间,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年10月～2010年12月椎管内麻醉下行经尿道电切术患者60例,随机分为2组:实验组30例,其中男 16例,女14例,平均(75±7)岁;安慰剂组 30例,其中男17例,女13例,平均(73±8)岁。2组患者年龄、身高、体重及手术时间等差异无统计学意义(P>0.05)。排除有脊柱外伤史;严重高血压;神经系统疾病;正在服用镇痛剂、α受体拮抗剂和钙通道阻滞剂,对局部麻醉剂过敏或蛛网膜下腔麻醉禁忌证。所有患者术前禁食8 h,无术前用药。

1.2 方法

麻醉前15 min实验组采用托烷司琼4 mg静脉注射,安慰剂组采用2 mL生理盐水作为安慰剂。开放静脉于手术室内,持续输注0.9%生理盐水8 mL/(kg·h),予心电监护、无创血压监测/脉搏血氧饱和度监测。患者取侧卧位,L2-3间隙正中入路腰椎穿刺,2.5 mL 5%重比重布比卡因蛛网膜下腔注射,以鞘内注射局部麻醉剂的时刻作为计时起点。麻醉平面上升后,患者取截石位,用22号钝针测试麻醉平面,每2 min重复1次,连续测15 min后麻醉平面固定。记录麻醉的最高脊髓水平及起效时间。麻醉平面固定后评估运动神经阻滞效果。每10 min记录术中、术后感觉、运动神经阻滞水平及消退时间。椎管内麻醉后每5 min记录1次心率和无创血压,15 min后每5 min记录1次直到手术结束。同时记录不良反应,如寒战、头痛、恶心、呕吐和腹部不适等。如麻醉效果不佳需要辅助镇痛剂或全身麻醉则排除本研究。

1.3 疗效判定

采用修正Bromage评分法(MBS)评估运动神经阻滞效果:0分,无阻滞;1分,能够屈膝;2分,能够动趾;3分,完全阻滞。修正MBS评分从3分恢复到0分的时间记为运动神经阻滞时间。麻醉平面下降到S2的时间记为感觉神经阻滞时间。

1.4 观察指标

比较2组病例的一般资料和血流动力学数据。比较组间运动、感觉神经阻滞水平与程度。不良反应发生率。

2 结果

2.1 2组病例手术时间和血流动力学数据比较

2组病例一般资料比较具有可比性,见表1。实验组平均手术时间明显低于安慰剂组(P<0.05)。

表1 2组病例一般资料比较( ±s)

表1 2组病例一般资料比较( ±s)

与安慰剂组比较,＊P<0.05

组别 n 平均手术时间(h)血压(mmHg)心率(次/min)脉氧饱和度(%)麻醉起效时间(h)安慰剂组 30 1.7±0.3 140.2±27.5 70.6±12.5 96.4±2.1 12.1±1.3实验组 30 1.5±0.4＊ 142.4±31.1 67.4±11.6 97.8±2.7 12.5±1.6

2.2 2组运动、感觉神经阻滞水平与麻醉平面、肌松效果比较

实验组感觉神经阻滞时间明显高于安慰剂组(P<0.05),实验组运动神经阻滞时间与安慰剂组相比无统计学差异(P>0.05)。在鞘内注射后200 min内,2组病例运动、感觉恢复时间无统计学差异(P>0.05)。见表2。麻醉平面高度用中位数和极差表示,安慰剂组麻醉平面T10(T11-T8);实验组麻醉平面T10(T11-T7),2组病例平均麻醉平面 T6(T4-T8)。肌松效果用MBS表示,2组病例在麻醉诱导结束后MBS是相同的(中位数:3分,极差:2～3分),2组病例麻醉平面和肌松效果无统计学差异(P>0.05),能够满足手术需要。在鞘内注射90 min后2组MBS有统计学差异。

表2 2组病例运动、感觉神经阻滞水平比较(min, ±s)

表2 2组病例运动、感觉神经阻滞水平比较(min, ±s)

与安慰剂组比较,＊P<0.05

组别 n 感觉神经阻滞时间 运动神经阻滞时间 运动、感觉恢复时间安慰剂组 30 171.3±13.9 139.3±14.5 63.7±10.3实验组 30 179.7±11.6＊ 135.0±17.5 67.0±9.6

2.3 不良反应

未观察到与鞘内注射药物、托烷司琼静脉注射有关不良反应。实验组发生寒战6例(20.0%),安慰剂组发生寒战7例(23.3%)。

3 讨 论

本实验中,在鞘内注射重比重布比卡因之前静脉注射托烷司琼对麻醉维持时间、麻醉起效时间和麻醉恢复时间均无影响[4]。罗哌卡因与布比卡因作用相似,但效能较弱[5]。因为作用时间较短,一过性神经系统症状较多,重比重利多卡因已经不再被推荐应用于蛛网膜下腔阻滞。

以往研究表明重比重布比卡因椎管内麻醉前格列噻嗪预处理可以加快麻醉恢复。格列噻嗪和托烷司琼的药物代谢动力学差异可以通过CYP3A活性来解释。格列噻嗪是一种强效的、高选择性的5-羟色胺(5-HT)受体拮抗剂,主要通过细胞色素P-450(CYP)3A酶代谢,托烷司琼则能通过多种P-450(CYP)酶代谢。托烷司琼非选择性作用于所有受体亚型(5-HT1A-D,5-HT2A-C,5-HT3,5-HT4),广泛存在于中枢、外周神经元[6-7]。5-HT是一种抑制性神经递质,主要分布于松果体和下丘脑,参与痛觉、睡眠和体温等生理功能的调节,必须通过相应受体的介导才能产生作用。5-HT受体分型复杂,已发现7种5-HT受体亚型。5-HT通过激动不同的5-HT受体亚型,可具有不同的药理作用,5-HT通过这些受体对痛觉调制过程产生兴奋和抑制的双重效应。这些因素可以解释上述实验中格列噻嗪和托烷司琼预处理得到的不同结果[8]。

本实验与以往研究不同的是,缩短了观察麻醉恢复的时间间隔,仅在椎管内麻醉前给药,术前晚未用托烷司琼。另外,本实验托烷司琼剂量为2.5 mg,较以前实验剂量5 mg减少。本实验中测定感觉神经阻滞的方法存在一定局限性,采用22号钝针刺激皮肤观察感觉的丧失与恢复,每次针刺强度不同可能引起不同程度的反应。即使相同强度的刺激应用于不同的患者也可以产生不同程度的反应。而且患者术中采取截石位,术后采取仰卧位,体位的改变也可以影响感觉神经阻滞的消退。

总之,静脉注射托烷司琼不影响重比重布比卡因椎管内麻醉的起效时间、麻醉深度及维持时间,能够安全用于预防和处理麻醉相关的恶心、呕吐等不良反应。

[1]李曦洲,隋金珂,施俊义,等.盐酸帕洛诺司琼在乳腺癌化疗中的止吐疗效观察[J].实用临床医药杂志,2011,15(3):81.

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[3]Tan T,Ojo R,Immani S,et al.Choroszczak,et al.Reduction of severity of pruritus after elective caesarean section under spinal anaesthesia with subarachnoid morphine:a randomised comparison of prophylactic granisetron and ondansetron[J].Int J Obstet Anesth,2010,19(1):56.

[4]严兴福,李 艳.左旋布比卡因用于蛛网膜下腔麻醉的临床研究[J].海南医学院学报,2008,14(3):295.

[5]周淑敏,刘金虎,果君媛,等.罗哌卡因等比重腰-硬联合麻醉在老年患者下肢骨科手术中的应用[J].实用临床医药杂志,2011,15(11):137.

[6]张 玲,黄云巧.托烷司琼预防子宫全切术后镇痛恶心、呕吐疗效观察[J].昆明医学院学报,2010,31(4):91.

[7]钱金桥,陈红梅,毕 春,等.托烷司琼与昂丹司琼预防全麻下子宫全切术患者术后恶心呕吐的疗效观察[J].昆明医学院学报,2011,32(6):81.

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