郄文斌，温君琳，屠伟峰，周红艳

(1.广州军区广州总医院麻醉科，广州 510010；2.南方医科大学，广州 510515)

帕洛诺司琼与手术后恶心呕吐

郄文斌1，温君琳2，屠伟峰1，周红艳2

(1.广州军区广州总医院麻醉科，广州 510010；2.南方医科大学，广州 510515)

恶心呕吐是麻醉及手术后最常见的并发症之一。手术后恶心呕吐常常让患者难以忍受。在临床工作中合理应用止吐药物不仅可以提高患者的舒适度和满意度，而且可以减少医疗支出与住院时间。临床上用于治疗手术后恶心呕吐的药物主要包括5-羟色胺(5-HT3)受体阻断药、精神安定类药物和多巴胺受体阻断药，而5-HT3受体阻断药由于其特异性高、效果良好等优点，逐步成为预防手术后恶心呕吐的一线药物。帕洛诺司琼是第2代5- HT3受体阻断药，对手术后急性和迟发性恶心呕吐及其他不良反应均有较好的抑制作用，具有作用时间长、不良反应少、效果确切等优势。

帕洛诺司琼；恶心呕吐，手术后；阻断药，5羟色胺受体

恶心、呕吐是麻醉及手术后最常见的并发症之一，可分为急性呕吐、迟发性呕吐和期待性呕吐，分别指手术后24 h内出现的呕吐、手术后24 h以后出现的呕吐以及患者在给予麻醉药前即发生的呕吐。手术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting ，PONV)是外科手术后患者抱怨最多的，发生率高达30%，在某些高危因素的人群中，若不进行干预，恶心、呕吐发生率70%～80%。1991年，第一代选择性5-羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT3)受体阻断药昂丹司琼批准上市，之后格拉司琼、托烷司琼、多拉司琼和帕洛诺司琼等相继上市，不仅广泛应用于预防和治疗化疗后的恶心呕吐，也被广泛应用于预防和治疗麻醉及手术后恶心呕吐。

1 5-HT3受体阻断药用于预防PONV的现状

5-HT3受体阻断药、精神安定类药物和多巴胺受体阻断药等药物均可用于恶心呕吐的预防和治疗，其中5-HT3受体阻断药由于其强大的止吐效果(尤其合用糖皮质激素时)、较少的不良反应而倍受青睐。2003年《预防手术后恶心呕吐指南》推荐5-HT3受体阻断药作为抑制高危人群恶心呕吐的一线药物，同时也被推荐用来治疗化学治疗(化疗)、辐射、麻醉诱导的恶心呕吐以及肠易激综合征。此后对其他方面(例如疼痛和药物依赖)的治疗作用也逐步被发现。在帕洛诺司琼用于临床之前，TANG等[1]对其他5-HT3受体阻断药(昂丹司琼、托烷司琼、格拉司琼和多拉司琼)预防手术后24 h恶心呕吐的疗效和安全性进行Meta分析，发现格拉司琼明显优于昂丹司琼和多拉司琼，而对手术后呕吐而言，昂丹司琼、托烷司琼、多拉司琼和格拉司琼效果相似。在帕洛诺司琼上市后，其临床疗效和安全性似乎更具优势[2-4]。

2 帕洛诺司琼的作用特点

帕洛诺司琼是一种高选择性、竞争性5-HT3受体阻断药，可与5-HT3受体选择性结合，通过竞争性抑制和变构抑制5-HT3受体而产生协同作用[5]，而与5-HT1、5-HT2、多巴胺受体、毒蕈碱受体及组胺H1受体均无结合[6]，且帕洛诺司琼与5-HT3受体的亲和力至少是其他同类阻断药的30倍[7]，能更好地预防化疗药物及麻醉手术引起的恶心呕吐。

帕洛诺司琼半衰期长达40 h，治疗中位有效期超过120 h[6]，最先被美国食品药品管理局(Food and Drug Administration，FDA)批准作为治疗化疗诱导的恶心呕吐的药物，Ⅲ期临床试验成功后，2008年被FDA批准用于预防手术后恶心呕吐。在盐酸帕洛诺司琼对健康人体的药动学研究中发现，帕洛诺司琼可使健康人出现轻度腹痛、腹胀、大便干燥、大便次数减少等消化道症状，或者轻度乏力、恶心、头晕、头痛等症状，但这些症状均具有自限性[8]。目前，国内外对帕洛诺司琼用于防治PONV进行了数十项临床试验，内容包括不同用药剂量、不同手术部位以及联合用药等。在一项对384例PONV危险患者的前瞻、随机、双盲、多中心的临床观察中发现，帕洛诺司琼(0.075 mg)与安慰药比较，能够显著增加患者24和72 h的完全缓解率，而帕洛诺司琼组和安慰药组不良事件包括头晕、头痛、疲劳、腹泻、失眠、便秘等的发生率差异无统计学意义(P=0.410)[9]。这似乎表明，帕洛诺司琼对PONV危险患者的不良作用并无特异性表现。

3 帕洛诺司琼在PONV中的临床应用

3.1 帕洛诺司琼用药剂量的选择 KOVAC等[10]对544例行妇科手术或者乳腺手术的女性非吸烟或者有晕动病的高危患者进行随机分组观察，分别于麻醉诱导前给予帕洛诺司琼0.025，0.050和0.075 mg和安慰药，结果发现静脉给予帕洛诺司琼0.075 mg可以有效减缓恶心程度，小剂量则效果不明显。类似研究表明，麻醉诱导前静脉给予帕洛诺司琼0.075 mg比格拉司琼2.5 mg能够更有效长期预防腹腔镜胆囊切除手术后恶心呕吐[11]。

3.2 帕洛诺司琼在甲状腺切除手术中的应用 MOON等[12]对帕洛诺司琼和昂丹司琼在甲状腺切除手术中的应用进行了一项随机、双盲、前瞻性研究。该研究对手术后采取患者自控静脉镇痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)的100例女性、非吸烟患者进行了比较。研究中昂丹司琼组静脉给予昂丹司琼8 mg并在手术后静脉PCA中加入昂丹司琼16 mg，帕洛诺司琼组仅静脉给予帕洛诺司琼0.075 mg。结果表明，在含有芬太尼的PCA中，帕洛诺司琼组的恶心呕吐发生率及严重程度均明显低于前者(P=0.045)，尤其在手术后2～24 h，而头晕、头痛、嗜睡等不良反应无明显区别。

3.3 帕洛诺司琼在妇科手术中的应用 在一项随机、对照、双盲的研究中，PARK等[13]对90例妇科腹腔镜手术后患者分别用昂丹司琼和帕洛诺司琼进行观察，在麻醉诱导前分别静脉给予帕洛诺司琼0.075 mg或昂丹司琼8 mg，结果发现对于预防手术后24 h的恶心呕吐，帕洛诺司琼0.075 mg比昂丹司琼8 mg更有效。另一项对妇产科腹腔镜手术后采用PCIA的患者进行观察发现，静脉注射帕洛诺司琼0.075 mg与静脉注射昂丹司琼8 mg比较，预防PONV的效果相似，但帕洛诺司琼组呕吐的发生率更低(P=0.025)[14]。

3.4 帕洛诺司琼与糖皮质激素联合用药 在一项对120例妇科腹腔镜手术患者PONV的观察中，麻醉诱导前分别给予帕洛诺司琼0.25 mg，地塞米松10 mg，帕洛诺司琼0.25 mg+地塞米松10 mg，患者手术后均用舒芬太尼进行镇痛，结果发现静脉注射帕洛诺司琼0.25 mg可缓解手术后24 h PONV状况，但可出现不同程度的不良反应(头痛、便秘、皮疹和腹泻等)；而在联合用药组中，地塞米松延长帕洛诺司琼的镇吐作用至手术后48 h，并且能够降低不良反应发生率[15]。APFEL等[16]指出，地塞米松合并应用5-HT3受体阻断药预防全凭静脉麻醉PONV合适。研究表明，糖皮质激素可有效预防PONV，且麻醉诱导前给药的预防效果要优于手术结束时给药，临床上多合用其他止吐药物。地塞米松是一种长效糖皮质激素，其生物半衰期为36～48 h，研究发现地塞米松4～5 mg与8～10 mg预防PONV效果类似，从经济和安全角度建议地塞米松4 mg作为预防PONV的合适剂量[17]。MANSOUR[18]对腹腔镜手术的高危人群进行观察，发现麻醉诱导前静脉注射地塞米松8 mg +帕洛诺司琼0.075 mg后能够有效预防6～24 h的PONV，而且患者满意度也明显高于其他组；但也有对腹腔镜腹部手术的研究得出不一致的结论，即帕洛诺司琼同地塞米松合用，与单独应用帕洛诺司琼比较并无优势[19]。由于糖皮质激素潜在的不良反应，对于PONV高危人群是否常规应用糖皮质激素仍需进一步观察。

3.5 帕洛诺司琼在儿童中的应用 除了有效用于成人外，帕洛诺司琼也可用于防治小儿恶心呕吐。YILDIRIM等[20]观察行全身麻醉患儿286例，结果与安慰药比较，麻醉诱导前给予帕洛诺司琼2.5，5.0或7.5 μg均能显著降低PONV(P<0.05)，并推荐2.5 μg作为预防儿童牙齿修复手术后恶心呕吐的有效剂量。BICER等[21]对150例小儿斜视手术后恶心呕吐的预防用药剂量进行研究，结果显示，0.5，1.0和1.5 μg·kg-1帕洛诺司琼均可作为预防小儿斜视PONV的合适剂量，且未发现头痛、便秘等不良反应。帕洛诺司琼是治疗儿童恶心呕吐更好的选择，安全有效，且有较高的性价比[22]。

帕洛诺司琼除了静脉给药方式外，还可进行口服。GRUNBERG等[23]对化疗患者口服帕洛诺司琼进行研究，结果发现口服0.25，0.50，0.75 mg的效果与静脉注射0.25 mg的疗效和安全性相似，并推荐口服0.50 mg作为化疗患者抑制急性和延迟性恶心呕吐的合适剂量。帕洛诺司琼口服给药后吸收良好，其生物利用度高达97%[24]。

4 展望

除了常规手术后的恶心呕吐外，PONV在门诊手术患者中的发生率也很高。据统计，美国每年有超过3 400万患者行门诊手术，其中超过1/3的患者有PONV[25]。因此，控制PONV，除了药物预防之外，还要做好随访工作。虽然《预防手术后恶心呕吐指南》中指出，5-HT3受体阻断药是治疗PONV的一线药物，但是并没有具体指出各种拮抗药之间的区别，也没有明确给出用药剂量的选择及给药时间[26]。多中心、随机、对照的研究结果显示，帕洛诺司琼作为一种新型的5-HT3受体阻断药，对急性及延迟性恶心呕吐的抑制作用强，持续时间久，与其他5-HT3受体阻断药比较，在疗效、安全性方面均具有优势。除此之外，帕洛诺司琼预先给药还可以明显降低丙泊酚和罗库溴铵静脉注射引起的疼痛发生率[27-28]。综上所述，帕洛诺司琼是一种很有潜力的临床药物，但是关于它在防治PONV中的用药剂量、用药时间、不良反应等问题，目前研究尚浅，仍需进一步探索。

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2014-04-28

2014-08-05

郄文斌(1973-)，男，云南普洱人，副主任医师，硕士，主要从事临床麻醉工作。电话：020-36653504，E-mail：qwenbin@outlook.com。

屠伟峰(1961-)，男，浙江余姚人，主任医师，博士生导师，主要从事麻醉临床与基础研究工作。电话：020-86653504，E-mail：wftuyx02@163.com。

R975.4；R442.1

B

1004-0781(2015)09-1196-04

10.3870/j.issn.1004-0781.2015.09.021