夏 荣

(南京医科大学第三附属医院药剂科,江苏扬州,211900)

随着我国人口的老龄化,超过70岁的高龄高血压重症患者急剧增多,根据高龄老人的特殊生理特点,寻找一种安全有效的控制方法,成为临床工作的研究内容。本文采用静脉持续注射非二氢吡啶类钙通道阻滞剂地尔硫卓(合贝爽)治疗60例,并与硝酸甘油作对照,疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2006年1月～2009年1月期间共收集60例老年高血压危象使用合贝爽注射剂的患者。其中男性35例,女性 25例,年龄 70～90岁,平均(87.8±2)岁,体重40～98 kg。合并冠心病7例,心房纤颤5例,糖尿病6例。全部病例均为不能口服给药的患者。

入选标准和排除标准:①入选标准:全部病例血压均为Ⅲ级高血压(血压值:SBP≥180 mmHg或伴有DBP≥90 mmHg)。②排除标准:NYHA心功能≥Ⅲ级;≥Ⅱ度房室传导阻滞,清醒时HR≤60次/min;病窦综合征;急性心肌梗死。患者脱离危险或可口服药物治疗时行疗效评价,为开放性病例收集研究。

1.2 用药方法及观察指标

第1组:每例观察对象人选时,采用静脉给予盐酸地尔硫卓(合贝爽)注射剂(10 mg/支)以5%GS 250 mL+合贝爽 50 mg 以 1 ～40 μ g/(kg·min)速度维持静滴。先以 1～10 μ g/(kg·min)静脉滴注,每 30 min 递增 5 ～ 10 μ g/(kg·min),至10～20 μ g/(kg·min)维持。未达疗效标准时可渐增至20～40 μ g/(kg·min),维持用药至患者能口服用药或血压下降达目标值,逐渐减量或停药。

第2组:硝酸甘油组:5%生理盐水250 mL+硝酸甘油 10 mg,以 5～ 100 μ g/(kg·min)速度静滴,2组均维持血压为基础血压30%以下。2组治疗时间为14 d。2组用药前后均检测心电图1次,用药中采用床旁动态心电和血压监测,记录用药前、用药后 5 、15、30、45、60、75 、90、120 min血压和心率,观察心电图变化。用药过程中随时观察患者的反应,作必要处理。

1.3 疗效判定

按心血管药物临床实验评价方法的建议作为疗效评价标准[1]:①显效:舒张压下降 ≥10 mmHg,且降至正常范围≤90 mmHg,或收缩压下降 ≥20 mmHg。②有效:舒张压下降 <10 mmHg,且降至正常范围≤90 mmHg,或收缩压下降在10～19 mmHg。③无效:血压下降未达上述标准。显效+有效作为总有效率。

2 结 果

2.1 2组治疗前后各指数变化

用药后5 min起均有血压下降趋势,1组平均点滴速率在 30 min内渐增至10～20/(kg·min)后,显效19例,有效11例,总有效率100%。2 h内均达到显效,并维持血压不超过160/110 mmHg,不低于140/80 mmHg。HR的变化:治疗2 h后,1组HR随血压下降而减慢,治疗前后差异有非常显著性,2组HR加快,治疗前后差异有非常显著性,治疗前后差异有显著性。2组治疗前后数据见表1。

表1 2组治疗前后血压、心率的变化

2.2 心电图表现和不良反应

1组1例出现一过性心动过缓,调整输液速度后消失,未有严重低血压或心功能不全。2组有5例出现面部潮热、发胀感,10例有明显头痛、头胀,其中1例不能耐受停止治疗,2组较治疗前ST-T改善,差异无统计学意义,2组均无严重低血压和心功能不全。

3 讨 论

地尔硫卓注射剂用于冠心病心绞痛国内外报道很多,可改善冠脉血流,其体内代谢较快,副作用少,故在病例中有1例出现一过性窦性心过缓,停药后短时间内自动恢复。本研究显示静脉用地尔硫卓注射剂治疗高血压急症是十分有效的。这在国外早有报道[2-3],被认为是治疗高血压急症安全有效的药物。尤其对伴有心绞痛、房颤伴快速室率的高血压患者效果尤为显著[4-5]。

高龄老年患者产生高血压急症较为常见的诱因时情绪波动、失眠、受寒、过度疲劳等,使周围小动脉暂时较强烈痉挛,导致血压骤升,加之老年人因脑循环自身调节紊乱,可引起心、脑、肾等机体重要脏器的缺血,导致心肌梗死、心功能不全、脑卒中以及肾功能不全等。因此,将高龄患者血压调控至正常范围十分必要。

高血压急症首要的治疗目的是,无急性主动脉夹层等迅速降低异常升高的血压,与此同时又要确保在降压过程中机体重要器官血流灌注不被减少。本研究所观察在对高龄老年高血压急症患者中,应当注意降压速度不宜太快和幅度不宜过大[6]。而以往处置血压异常升高的患者,常采用硝普钠、硝酸甘油等血管扩张剂来快速降压,但常反射性引起心率加快。这对合并有心、脑血管疾病老年患者是非常不利的。地尔硫卓属苯氮噻卓类钙离子拮抗剂,具有直接扩张血管,使外周血管阻力下降,从而降低持续增高的血压,同时又能扩张冠状动脉和抑制冠状动脉痉挛[7]。通过阻滞血管平滑肌钙通道使血管扩张,产生降压作用,减轻心脏后负荷,在动作电位2位相与慢通道结合,阻止钙进入细胞,扩张痉挛和狭窄的冠状动脉与侧支循环,阻滞窦房结、房室结慢反应细胞钙通道,降低自律性,延长传导和不应期,减慢HR,降低心肌耗氧量[8]。地尔硫卓增加肾血流量,对血儿茶酚胺、醛固酮、肾素以及脑的血流灌注、心输出量一般不受影响[9]。

本组患者多伴有缺血性心脏病史或同等危险因子,小剂量开始治疗后,血压稳定下降,心电图ST-T改善。符合老年人的生理特点。显示合贝爽在控制血压的同时改善心肌缺血和心肌耗氧,在 1～40 μ g/(min·kg)剂量使用范围使用中,未出现心功能不全等副作用,由于可控制剂量调节,方便、安全,但在用药过程中应当密切观察。硝酸甘油属于硝酸酯类血管扩张剂,兼有降压和抗心绞痛作用,禁用于伴有颅内高压和青光眼患者。本组虽从小剂量开始,使用中可见个体敏感性差异大,较易发生不适,持续静滴易产生耐药性。由于HR增快,增加心肌耗氧,副作用较多。

[1]中华心血管病杂志编委会,心血管药物对策专题组.心血管药物临床试验评价方法的建议[J].中华心血管病杂志,1998,26(1):5

[2]Amodeo C,KobrinI,Ventura H O,et al.Immediate and shortterm hemodynamic effects of diltiazem in patients with Hypertension[J].Circulation,1986,73:108.

[3]Onoyama K,Omae T,Limura O,et al.Blunted para-sympa-thetic modulation in salt-sensitive patients with essential hypertension evaluation by power-spectral analysis of heartrate varia-bility[J].Current Therapeutic Resarch,1987,42:1223.

[4]Heywood J T,Graham B,Marais G E,et al.Effects of intravenous diltiazem on rapid atrial fibrillation accompanied by congestive heart failure[J].Am J Cardiol,1991,67:1150.

[5]Ellenbogen K A,Dias V C,cardello F P,et al.Safety and efficacy of intravenous diltiazem in atrial fibrillation or atrial flutter[J].Am J Cardiol,1995,75:45.

[6]Chobanian A V,Bakris G L,Black H R,et al.Seventh report of the Joint National Committee on Prevention,Detection,E-valuation,and Treatment of High Blood Pressure[J].Hyper-tension,2003,42(6):1206.

[7]姚雪艳,范维虎,成君柱,等.阿替洛尔和地尔硫卓治疗高血压疗效分析[J].中华心血管病杂志,2002,30:743.

[8]Fang Z Y,Picart N,Abramowicz Z M,et al.Intravenous diltiazm versus nitroglycerin for silent and symptlomatic myocardial ischemia in unstable angina pectoris[J].Am J Cardiol,1991,68(12):42.

[9]Van-Zwieten P A.Protective effects of calcium antagonistsin different organs and tissues[J].Am heart J,1993,125(2):566.