王 煜,成 鹏,薛荣亮,张 玲,周雷鸣,赵 军,赵树立

(1.西安交通大学第二附属医院麻醉科,陕西咸阳,710004;2.陕西省咸阳市中心医院麻醉科,陕西咸阳,712000)

听觉诱发电位指数(AAI)作为一种监测全身麻醉深度的方法,已得到普遍认可。其中中潜伏期诱发电位(MLAEP)在清醒状态下个体间及个体本身差异很小,且与大多数麻醉药作用呈剂量相关的变化。所以,MLAEP更适用于麻醉深度的判断。基于MLAEP通过外源输入自动回归(ARX)模型得出的AAI,已作为一种判断麻醉深度的有效方法用于临床[1-2]。当AAI值为25～15时,为适宜的麻醉深度,当低于10为深麻醉状态,可能会出现脑电爆发抑制。全麻诱导期出现脑电爆发抑制对患者应激水平及术毕苏醒会造成何种影响?本研究现报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

在全身麻醉下行腹部手术的成年患者40例,年龄25～65岁。患者ASA分级Ⅰ～Ⅱ级,心功能分级Ⅰ～Ⅱ级,无高血压、糖尿病病史,无内分泌疾患及听力障碍。

1.2 麻醉方法

患者术前30 min肌注苯巴比妥0.1 g,阿托品0.5 mg。入室后建立上肢静脉通道,用Philips-P50多功能监护仪持续监测血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度、呼气末CO2值,接AAI麻醉深度监护仪监测麻醉深度,记录基础值。全麻诱导开始,静脉依次注入咪达唑仑0.3 mg/kg,芬太尼3 μ g/kg,维库溴铵 0.1 mg/kg,丙泊酚 2 mg/kg,静脉注药结束时接静脉泵持续泵注瑞芬太尼,基准剂量为 0.15 μ g/(kg·min)。观察全麻诱导时,出现爆发抑制的患者设为爆发抑制组(A组);未出现爆发抑制者设为未爆发抑制组(B组)。AAI值下降至20以下行气管插管,所有患者均在1 min以内顺利插管,接呼吸机控制呼吸。术中麻醉维持使用吸入1%异氟醚,静脉持续泵注盐酸瑞芬太尼,基准剂量为 0.15 μ g/(kg·min),术中根据AAI值调整瑞芬太尼的泵注速度,维持AAI在(20±5)范围内。术毕腹腔冲洗时,停止异氟醚吸入,缝皮时停止泵注瑞芬太尼。整个实验的麻醉操作由固定的2位高年资麻醉医师执行。

1.3 监测方法、监测样本及数据采集

麻醉深度监测使用A-line无创麻醉深度监测仪,选择使用AAI范围0～60。入手术室后每5 min记录1次AAI值。血糖测定使用德国拜耳拜安捷-2代血糖仪监测,5 s即可得到血糖值。血清皮质醇(Cor)测定使用放射免疫法,仪器使用XH-6020C型四探头全自动γ免疫计数器。Cor测定由检验科派专人将每日采集好的样本收集编号,置于2～4℃冰箱保存,于1周内由同一位检验医师集中测定。血糖和Cor测定选取5个时间点:于入室后(T0),插管后即刻(T1),手术开始后即刻(T2),手术开始后30min(T3),气管拔管后即刻(T4)。入室后为T0时点即采取外周静脉血1.5 mL注入密封促凝试管用于测定,插入气管导管后于颈外静脉置入留置针采集其余4次血样。

1.4 观察指标

术毕复苏期,记录手术结束至唤醒睁眼即睁眼时间、拔管时间、并于拔管后1 min对患者行记录镇静(OAA/S)评分。

2 结 果

2.1 2组患者一般资料比较

表1 2组患者一般资料比较( ±s)

表1 2组患者一般资料比较( ±s)

项目A组(n=9) B组(n=31)药品(mg) 瑞芬太尼 0.98±0.40 0.94±0.51芬太尼 0.19±0.03 0.19±0.05维库溴铵 5.78±0.71 5.81±1.48丙泊酚 108.88±15.37 102.28±21.16咪达唑仑 1.62±0.19 1.62±0.27围 术 期 麻醉时间(min) 123.67±72.69 117.58±51.67手术时间(min) 107.00±58.02 106.87±52.33出血量(mL)121.11±134.95 201.29±218.17输液量(mL)950.00±498.75 1058.06±472.42尿量(mL)233.33±132.29 203.22±197.46复 苏 期 睁眼时间(min)7.00±6.46 7.35±5.57拔管时间(min)8.44±6.02 8.39±5.38拔管后1 min OAA/S评分 3.22±0.83 3.45±0.68

9例(22.5%)患者全麻诱导时出现爆发抑制,其中AAI最低值3,均数为8,其余31例患者诱导期未出现爆发抑制。A组9例,年龄(44.44±7.04)岁,体重(55.44±7.45)kg,ASA Ⅰ/Ⅱ级人数3/6,平均动脉压(MAP)(89.11±10.74)mmHg,心率(HR)(84.11±18.19)次/min;B组31例,年龄(45.00±8.82)岁 ,体重(55.06±9.05)kg,ASA Ⅰ/Ⅱ级人数8/23,MAP(88.06±12.23)mmHg,HR(86.77±21.20)次/min。2组病例年龄、体重、ASA分级人数比例及基础HR、MAP无统计学差异(P>0.05),具有可比性。

2.2 全麻药品用量、围术期、复苏期情况比较

2组患者麻醉药品使用剂量,围术期麻醉时间、手术时间、出血量、输液量、尿量及复苏期睁眼时间、拔管时间、拔管后1 min的OAA/S评分比较,2组均无统计学差异(P>0.05),见表1。

2.3 血清Cor和血糖值

T1时点的Cor值A组比B组有显著性降低(P<0.05),手术T1、T2时点的血糖值A组比B组有显著性降低(P<0.05或 P<0.01)。在A组内比较,T1、T2时点的血糖值比基础值T0有降低,差异有显著性(P<0.01)。见表2。

表2 2组患者不同时点Cor和血糖比较( ±s)

表2 2组患者不同时点Cor和血糖比较( ±s)

与T0组内比较,＊P<0.05,＊＊P<0.01;与A 组T1时点比较,#P<0.05;与A组 T2时点比较,P<0.01。

指标 组别 n T0 T1 T2 T3 T4 Cor(ng/mL)A 组 9 159.67±42.30 141.59±36.00 130.16±28.65 136.33±24.50 138.35±21.16 B 组 31 175.50±26.46 166.68±28.85# 156.19±39.47＊ 148.00±38.64＊＊ 151.72±36.86＊＊血糖(mmol/L)A 组 9 5.15±0.56 4.30±0.50＊＊ 4.27±0.45＊＊ 4.62±0.53 4.99±0.56 B组 31 5.80±0.98 5.11±1.01＊＊# 5.09±0.80＊＊ 5.26±0.96＊ 5.58±0.99

3 讨 论

听觉诱发电位(AEP)是一种由听觉刺激产生的脑电反应性电活动[3]。将AEP信息指数化,以使麻醉水平量化,这个指数即为AAI。AAI值是根据连续波形中每隔3 s波形片段振幅的不同比较得出的数值,可以反映 MLAEP波形的形状[4-5]。将听觉诱发电位指数用于麻醉深度监测,本研究发现全麻诱导期常会发生脑电爆发抑制,即脑电图呈等电位。40例患者中,有9例患者全麻诱导时出现爆发抑制,占全部患者总数的22.5%,其中AAI最低值为3,均数为8。提示在全麻诱导时,贯续地给予多种麻醉药品可以导致麻醉过深,AAI值低于10,则脑电爆发几率剧增。

激素水平的测定可以反映应激的大小,特别是血清Cor,它是创伤应激反应中唯一的抑制性反馈调节因子[6]。本研究对每个病例采集围术期5个时点的血样测定Cor值,出现爆发抑制组的插管即刻T1时Cor值和手术T1、T2时刻的血糖值比未出现爆发抑制组有显著性降低[7-8](P<0.05或P<0.01)。这说明麻醉加深,出现脑电爆发抑制后,使Cor和血糖水平降低,机体的应激反应在数分钟内出现暂时性的抑制。手术开始后30 s,气管拔管后即刻T4时这2个时点的Cor和血糖值比较,2组无统计学差异。表明30 min后被抑制的应激状态已恢复至正常水平。在爆发抑制组内比较,T1、T2时点的血糖值比基础值T0比较有降低差异有显著性(P<0.01)。说明爆发抑制使得应激水平低于基础值,对应激有明显抑制作用。

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