杨光 任宇 宋成君 李响

经鼻内镜泪囊鼻腔造口术治疗慢性泪囊炎

杨光 任宇 宋成君 李响

目的探讨经鼻内镜泪囊鼻腔造口术的方法与临床效果。方法2001年5月至2009年10月采用鼻内镜下泪囊鼻腔造口术治疗慢性泪囊炎患者63例(69眼)。总结手术方法，观察临床疗效。结果63例(69眼)患者术后随访1年，治愈率87.0%(60/69)，显效率4.3%(3/69)，有效率2.9%(2/69)，无效5.8%(4/69)，总有效率94.2%(61/69)。结论鼻内镜下泪囊鼻腔造口术是治疗慢性泪囊炎的一种有效方法。

经鼻内镜;泪囊鼻腔造口术;泪囊炎

慢性泪囊炎是眼科的常见病、多发病。早在1904年Toti创立鼻外进路泪囊鼻腔吻合术，提高了此病的疗效，并得到了广泛的应用。但是，此进路操作比较复杂，术中出血较多，手术有一定难度。1921年Mosher首先采用鼻内进路泪囊鼻腔手术，国内1980年秦永彦亦有报道。近15年来，许多医院开展了经鼻内镜鼻眼相关手术，尤其是泪囊鼻腔造口术治疗慢性泪囊炎、鼻泪管阻塞。初期报道的手术成功率在80%～90%之间，失败的主要原因有造口位置不当、瘢痕闭锁、骨性闭合和接口处肉芽增生。伴随鼻内镜技术的不断发展和完善，医师能够较容易地从鼻腔内识别并开放泪囊，经鼻内镜泪囊鼻腔手术得到广泛开展。我科自2001年开展此项技术，取得较为满意的疗效。同时，对手术方法的总结，临床治疗效果的观察进行报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2001年5月至2009年10月，我科采用经鼻内镜泪囊鼻腔造口术治疗慢性泪囊炎并按期随访患者共63例(69眼)。63例患者中，男14例，女49例;年龄23～71岁，平均年龄37.2岁。右眼29例，左眼34例。病程1～25年。眼部表现:溢泪69眼，内眦部溢脓61例，黏膜分泌物8例。所有病例术前均行鼻腔详细检查，伴鼻中隔偏曲者13例。以上所有病例均行泪囊碘油造影X线摄片，均示鼻泪管阻塞。全部病例均在局部麻醉鼻内镜下行泪囊鼻腔造口术。

1.2 手术器械 常规鼻内镜手术器械、鼻科钻、泪点扩张器、泪道探针、银夹。

1.3 体位与麻醉 患者平卧位，头抬高150～200，常规消毒铺单，鼻腔表面麻醉及切口黏膜下用2%利多卡因+1:1000肾上腺互浸润麻醉。

1.4 手术方法 距中鼻甲附着处前端1.5 cm处，用镰状刀作一略弧形切口，向后分离黏骨膜达钩突前缘基部，保留黏膜并将其推至中鼻道，暴露鼻腔外侧壁的额突及泪骨部位的骨面，约1.5 cm×1.5 cm大小。用电钻磨除上颌骨额突，分享并去除泪骨前部，形成一1.5 cm×1.0 cm的骨孔，显露出泪囊内壁。伴有鼻中隔偏曲者先行鼻中隔矫正术，以利造口。骨孔尽可能开大，向后下扩大时，有时触及钩突部，可咬除部分钩突基部前附着缘。用1%丁卡因滴患眼约2 min后，再用1%丁卡因由泪小点注入泪囊。助手用眼科探针垂直插入下泪小点，然后水平经泪小管、总泪小管进入泪囊，术者经鼻内镜可窥及骨孔中探针顶起的泪囊内侧壁，用小镰状刀在泪囊内壁作倒“U”形切口，将泪囊内壁翻转至鼻腔外侧壁与切口处黏膜用银夹紧。助手由下泪点冲洗泪囊，见液体自造口处畅通流出，术腔堵塞膨胀海绵，术毕。

1.5 术后处理 术后2 d取出膨胀海绵，并用地塞米松5 mg加庆大霉素8万u行泪道冲洗，以防积血堆积而阻塞造口处。以后每日冲洗泪道1次，3～4次冲洗通畅即可出院。出院后应用0.9%氯化钠注射液行鼻腔冲洗1个月，以防干痂形成阻塞造口。鼻用糖皮质激素喷鼻减轻水肿，减少瘢痕形成。门诊每周1次行鼻内镜检查清理鼻腔并冲洗泪道，连续4周后每月1次直至痊愈。

1.6 疗效评定标准 ①痊愈:鼻内镜检查泪囊造口形成、上皮化，泪道冲洗通畅，室内、室外均无溢脓，流泪现象;②显效:鼻内镜检查泪囊造口形成、上皮化泪道冲洗通畅，室内无溢泪，室外有时轻度溢泪;③有效:鼻内镜检查泪囊造口不明显，但用力冲洗泪道时可见，冲洗尚通畅，溢脓、流泪现象较术前减轻;④无效:鼻内镜下泪囊完全闭锁，泪道冲洗完全不通，溢泪症状较术前无改变。

2 结果

按上述疗效评定标准，63例(69眼)患者术后随访6个月时，62眼治愈，2眼显效，2眼有效，3眼无效，总有效率95.7%;随访1年时，治愈率87.0%(60/69)，显效率4.3%(3/69)，有效率2.9%(2/69)，无效5.8%(4/69)，总有效率94.2%(61/69)。

所有患者在复查时均行泪道冲洗及鼻内镜检查，术后泪囊造口多呈卵圆形或裂隙状，最小口径1 mm，最大口径5 mm。8例无效患者中，有5例为早期实施阶段的病例，由于手术适应证把握不准及临床经验不足，其余失败3例可能为术后未能及时复诊，仅电话随访，溢泪减轻，泪道冲洗欠通畅。1年后复诊，溢泪同术前，鼻腔泪囊造口闭锁。

3 讨论

随着鼻内镜在国内的推广应用，经鼻内镜施行泪囊鼻腔造口术亦渐增多。本法的主要优点是鼻内镜提供了清晰的直观视野，使手术更为准确细微、面部无瘢痕、泪囊周围组织损伤少、创口愈合快、不影响再次手术，同时可对阻塞泪道的鼻病进行处理，方法简便、并发症少。

为了提高经鼻内镜泪囊鼻腔造口术疗效，减少手术并发症，细致的术前检查、熟悉有关局部解剖，根据患者病情实施个体化的手术操作及术后随访及处理十分重要。

术前通过碘油造影了解鼻泪管阻塞情况，因为，只有鼻泪管阻塞才是泪囊鼻腔造口术的手术适应证。同时，术前经常规鼻内镜检查以了解鼻中隔是否偏曲、鼻腔是否狭窄、鼻甲是否肥大、有无鼻窦炎或鼻息肉均对于制定手术方案必不可少。

熟悉解剖是手术成功的关键［1，2，3］要达到定位准确无误、操作省力、省时、手术成功率高，其关键在于对泪囊鼻腔内的表面投影掌握准确，一般认为该手术失败率平均为15%［4］当今文献报道的数据不准确会误导鼻科医师手术时造口偏低，甚至造口在鼻泪管上，这可能是手术失败的主要原因之一。Wormald［5］等认为，泪囊在鼻腔外侧壁的投影定位大部分位于中鼻甲腋的前外上方，小部分位于中鼻甲腋的前外下方。我们通过解剖研究及临床实践也基本得出相同的结论。由于泪囊顶往往接近额窦底，故骨孔造得高些一般不会有很大风险。

术后处理旨在及时清理术腔及其周围分泌物、凝血块、肉芽与水肿、坏死黏膜，防止泪囊造孔堵塞、避免鼻腔粘连。经鼻内镜泪囊鼻腔造口术具有不影响美观、手术时间短、组织损伤小、出血少、视野清晰、可同期处理鼻腔病变等诸多优点，且手术效果接近于传统手术，符合现代外科手术的微创要求，满足了患者尤其是年轻女性美容的需求。

只要恰当掌握手术适应证、熟悉相关解剖、牢记手术操作要点并仔细操作、术后定期随访，就可能获得满意的治疗效果。

［1］ 周文光，周玫，李泽卿，等.鼻内窥镜泪囊造孔术的初步体会.中华耳鼻咽喉科杂志，1995，30(增刊):27-28.

［2］ Kennedy DW，Bolger WE，Zinreich SJ.Diseases of the sinuses:diagnosis and management.London，B.C.Decker Inc，2001，317-324.

［3］ 贾沛靓，唐海红，张速勤.鼻内泪囊应用解剖.国际耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，30(2):102-104.

［4］ Welham R，Wulc A.Manaegment of unsuccessful lacrimal surgery.Br J Ophthalmol，1987，71:52-57.

［5］ Wormald PJ，Kew J，Hasselt AV.Intranasal anatomy of the nsocrimal sac in endoscopic dac ryocystorhinostomy.Otholaryngol Head Neck Surg，2000，123:307-310.

132000 吉林市中心医院耳鼻咽喉科头颈外科(杨光任宇 宋成君);大连医科大学附属第二医院放射科(李响)