李玉红

超声在宫角部妊娠诊断及治疗中的应用

李玉红

目的探讨超声在宫角部妊娠诊断及治疗中的应用价值。方法经腹部超声与经阴道超声联合扫查，观察妊娠囊位于子宫的位置;判定妊娠囊与蜕膜化子宫内膜的关系及妊娠囊与外周肌层的关系;明确诊断后，在腹部超声引导下行人工流产术或采用经阴道对宫角部妊娠孕囊进行穿刺，并注入氨甲蝶呤。结果本组28例患者，27例超声明确诊断，19例在腹部超声引导下行人工流产术，8例经阴道介入治疗，刮出物及阴道流出物病理证实。结论超声在宫角部妊娠诊断及治疗中有重要的实用价值。

宫角部妊娠;超声引导;介入治疗

宫角部妊娠是指孕卵附着在输卵管口近宫腔侧或输卵管间质部，但向宫腔侧发育［1］，属于一种特殊的异位妊娠，其发病率较低，占所有异位妊娠2% ～4%，容易误诊，处理延误容易出现致命的宫角破裂的危险［2］。本文探讨超声在宫角部妊娠诊断及治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本资料为2004年4月至2009年6月我院门诊及住院患者，共计28例，年龄22～39岁，平均(25.6±3.5)岁，其中22例有停经史，24例有不规则阴道流血史，8例曾在外院进行人工流产或药物流产后仍不规则阴道流血来诊。所有患者均同时行经腹及经阴道超声检查，所有病例均经病理证实。

1.2 仪器与方法 所用仪器为Aloka SSD-1000 B型超声诊断仪及GE Logiq 500 MD彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率3～5 MHz，阴道探头频率5～8 MHz。

1.3 方法 ①先充盈膀胱常规经腹扫查，除一般常规观察内容外，重点观察妊娠囊或妊囊样不均质包块是否紧靠一侧宫角;②排空膀胱后经阴道扫查，重点观察妊娠囊或妊囊样不均质包块与蜕膜化的子宫内膜关系，并启动彩色多普勒和频谱多普勒功能，判定妊娠囊或妊囊样不均质包块外周的血流状态及囊内是否有心管搏动;③在腹部超声引导下，术前准备充分的条件下，由有经验的医师行人工流产术(吸宫术);④包块血流丰富及人流不成功者，在超声引导下经阴道宫角部妊娠灶注射氨甲蝶呤(MTX)75 mg;⑤在介入治疗术后1周内，有腹痛或腹痛逐渐加剧，孕囊不消失，滋养层周围血流丰富，血β-hCG水平升高或下降＜10%，再次宫角部妊娠灶注射氨甲蝶呤75 mg。

2 结果

宫角部妊娠的超声特征:子宫增大或不对称增大，形态不规整，一侧宫角部偏大或明显凸出，可见突起包块(妊娠囊或妊囊样不均质包块)，内膜回声增厚，蜕膜化的子宫内膜向宫底部及一侧宫角部延伸，包裹妊娠囊或妊囊样不均质包块，其外上方见完整的肌壁层。根据声像图特征将包块分为两种类型:孕囊型，宫角处见完整的孕囊，其内可见卵黄囊或胚芽或心管搏动，本组此型6例。团块型，呈圆形较厚的稍高或等回声团，内有小的无回声区，部分呈形态不规则的实性或混合性团块回声，本组此型22例。28例患者中，13例包块位于右侧宫角，15例位于左侧宫角，19例包块周边见少量血流信号，8例血流信号较为丰富，1例血流信号极为丰富，呈“火海”样。

宫角妊娠的超声引导下治疗:本组28例患者中，19例血流信号不丰富者，其中3例曾在外院行人流术，2例为药物流产后，在腹部超声引导下行人工流产术，一次成功，术后血βhCG水平在短时间内降至正常，术后病理证实刮出物为绒毛及蜕膜组织。8例血流较为丰富者，其中2例曾在外院行人流术，1例药物流产后，无保守治疗禁忌证，在超声引导下经阴道宫角部妊娠灶注射氨甲蝶呤75 mg，7例1次治愈，1例2次治愈，阴道流出物病理证实为绒毛及蜕膜组织。1例因其血流极为丰富，超声未明确诊断，行宫角部楔形切除+修补术，术后病理证实为宫角妊娠。

3 讨论

宫角部妊娠临床较少见，其临床表现类似早期宫内孕流产和输卵管妊娠，临床医师仅依靠临床症状及体征检查，诊断相当困难，虽然现在也有用腹腔镜技术进行诊断，但毕竟为有创操作，而且操作环境要求较高。本组病例通过应用超声检查技术(经腹超声与经阴道超声联合扫查)仔细观察发现宫角部妊娠有其特定的声像图特点:①宫角部发现妊娠囊或妊囊样不均质包块，蜕膜化的子宫内膜在向宫底及一侧宫角部延伸时，可将妊娠囊或妊囊样不均质包块包裹;②妊娠囊或妊囊样包块周围尤其外上方有较厚的肌层被覆。之所以出现上述特征，是由于宫角部的组织学特征决定的，孕卵种植在子宫与输卵管口交界处的宫腔内，随妊娠进展其孕囊可在宫角处扩展，亦可向宫角的两个通道扩展，向宫腔内扩展者，在超声动态观察下，可见增大的孕囊逐渐移向宫腔，占据整个宫腔，但胎盘仍附着于宫角，由于宫角处肌层较薄，部分病例因滋养层发育不良，早期容易流产;向宫角及其外侧扩展者，使宫角膨胀外突，导致宫角破裂。随着超声诊断技术的提高，尤其是经阴道超声的应用，超声对宫角妊娠的诊断率明显提高，为临床早期治疗赢得了宝贵的时间。

宫角部妊娠与早期宫腔内妊娠、输卵管间质部妊娠及子宫肌瘤、恶性滋养细胞肿瘤在超声上都有其相似之处，但临床治疗中所采取的方法截然不同，所以鉴别诊断十分重要。孕囊型的宫角妊娠在子宫不对称性增大不明显时容易被超声误诊为宫内早孕，当超声发现较早的宫角妊娠时，不要急于作定位诊断，可动态观察5～7 d，如妊娠囊向宫腔内移动性生长，可能会转化为正常的宫腔内妊娠，若经数次观察后孕囊位置变化不大，方可作宫角部妊娠的定位诊断。宫角部妊娠与输卵管间质部妊娠也有着各自特定的声像图特点，前者的特点已如上所述，蜕膜化的子宫内膜在向宫底及一侧宫角部延伸时不包裹妊娠囊或妊娠囊样不均质包块，而是逐渐消失形成“盲端”或“鼠尾”征［3］，且包块外周尤其是外上方所被覆的肌层较薄是间质部妊娠有别于宫角部妊娠之处。在二者的鉴别诊断方面，阴道超声因其探头频率高、分辨率好，有其独到之处，不仅能清晰地显示蜕膜化的子宫内膜与妊娠囊或妊娠囊样不均质包块的关系，还可清晰地显示包块内是否可见卵黄囊、心管搏动等，以判断胚胎的存活状态，这不仅为异位妊娠的定位诊断提供可靠佐证，而且还可为临床治疗提供更多的重要信息，对于保守治疗患者鉴控治疗效果也起着非常重要的作用。团块型宫角部妊娠未破裂时易误诊为子宫肌瘤、恶性滋养细胞肿瘤，应密切结合临床，尤其血β-hCG的变化情况，本组有1例患者，因其血流极为丰富，呈“火海”样，误诊为恶性滋养细胞肿瘤，最后由术中诊断、术后病理证实为宫角部妊娠。尽管超声是目前诊断宫角妊娠的主要手段，但不是唯一手段，所以还要结合临床及其他检查，如β-hCG检查、宫腔镜检查等。

宫角妊娠不太常见，但并非罕见，临床医师在遇到人工流产失败、药物流产失败的病例时，除常规考虑到输卵管妊娠诊断的同时，也应想到宫角妊娠的可能性，及时进行超声检查，超声不仅能对宫角部妊娠明确诊断，而且还能指导治疗，腹部超声引导下人工流产术，使临床医师在刮宫时不再盲目进行，多能达到一次成功，避免宫内残留。自1982年Tanaka［4］首次报道MTX治疗输卵管妊娠获得成功后，近年来国内文献也陆续有了报道［5，6］，MTX是最常用的抗代谢肿瘤药物之一，对滋养细胞的增生有抑制作用，对于包块血流丰富及人流、药流不成功者，氨甲蝶呤经阴道超声引导下宫角部妊娠灶注射，不失为一种较好的介入治疗办法，因为超声导向能够提供较腹腔镜更为详细的包块内部结构和血流状态信息，在超声导向下用细针准确穿刺妊娠灶，直接将氨甲蝶呤注入着床部位，局部药物浓度高、杀胚效果好，在超声诊断仪已普遍使用的情况下，尤其基层医院，该方法是治疗宫角部妊娠的新手段。

应用经腹部与经阴道超声联合扫查技术，不仅能在很大程度上提高宫角部妊娠的确诊率，为临床早期治疗及选择治疗方法提供重要依据，而且能指导治疗，随诊观察疗效，所以有重要的实用价值。

［1］ 竺桂英，杨丽.子宫角妊娠的中期诊断与处理.浙江医科大学学报，1998，27(1):29-30.

［2］ Kum WM，Tung，WK On the look out for a rarity-interstitial or corneal pregnancy.Eur J Emery Med，2001:147-150.

［3］ 廖平川，郭雪桃，史小荣，等.孕早期间质部妊娠与宫角部妊娠超声表现特点与鉴别.中国超声医学杂志，2006，22(9):709-711.

［4］ Tanaks T，Hayashi H，Kutsuzawa T，et al，Treatment of interstitial ectopic pregnanancy with enthotrexte report of a successful case，Fertil Steril，1982，37(6):851-852.

［5］ 李强.输卵管妊娠介入治疗临床研究.中国实用妇产科杂志，2001，17(9):545.

［6］ 于秀，张璇.超声介入技术用于早期输卵管妊娠治疗.中国超声医学杂志，2005，21(8):610-612.

The application of ultrasound in diagnosis and treatment of uterine corneal pregnancy

LI Yu-hong.
De-partment of Obstetrics and Gynecology，The People＇s Hospital of Taikang Country，Henan 461400，China

ObjectiveTo explore the diagnosis and treatment value of using ultrasound in uterine corneal pregnancy.MethodsThe location of gestational sacs were observec by abdominal ultrasound and perineum ultrasound.The relationship between gestational sacs and decidualization，the relationship between gestational sacs and uterine muscularis were determined.After diagnosing，artificial abortion was performed under abdominal ultrasonography，and the puncture of gestational sacs in corneal uterus was performed under perineum ultrasound.MTX was injection .ResultsIn the 28 patients，27 patients with clinically diagnosed uterine corneal pregnancy，19 patients carried on the induced abortion technique under the abdomen supersonic guidance，8 patients were provened by pathology.ConclusionUltrasound has the important practical value for diagnosis and the treatment in the uterine corneal pregnancy.

Uterine corneal pregnancy;Guidance of ultrasound;Treatment by intervention

461400 河南省太康县人民医院妇产科