徐可江 李小军 吴江水 邱树茂

(江西省景德镇市乐平矿务局第一职工医院骨科,乐平 333304)

随着后路椎间盘镜技术的日益普及,显微内镜椎间盘切除术(microendoscopic discectomy,MED)治疗侧隐窝狭窄近年来被众多医生和患者所接受。我院 2003年 10月～2009年 6月采用 MED治疗侧隐窝狭窄 34例,临床效果良好,报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 —般资料

本组 34例,男 21例,女 13例。年龄 37～77岁,平均 57.4岁。腰部疼痛 12例,直腿抬高试验阳性 17例背伸肌力减弱 11例,小腿外侧麻痛 28例,间歇性跛行 26例。病史 3个月～17年,平均 47个月。术前均行腰椎正侧位,过屈过伸位 X线,腰椎 CT及 MRI检查,确诊为单节段单侧侧隐窝狭窄。病变部位：L4～L513例,L5～S121例。合并高血压病 4例,糖尿病 3例,冠心病 2例。

病例选择标准[1]：①神经性间歇性跛行 500 m以内伴顽固性疼痛;②影像学证实腰椎侧隐窝狭窄;③保守治疗 3个月以上无好转或反复发作影响工作和生活;④排除腰椎滑脱、肿瘤、中央型椎管狭窄等其他疾病;⑤以单侧单节段侧隐窝狭窄为主。

1.2 方法

连续硬膜外麻醉。俯卧位,腹部完全悬空摆好体位后 C形臂 X线机体表定位病变间隙。在皮肤上标记切口,取病变间隙旁 1cm长约 1.8cm切口,切开皮肤,腰背筋膜。沿椎板骨膜下剥离推开椎旁肌,插入导针,术中再次 C形臂 X线机定位准确后,将医用缝线固定的小纱布卷塞入切口近端,把工作套管与扩张管一起插入手术部位。工作套管内倾10°～30°(根据椎板内倾角调整角度)直视下髓核钳清除通道内软组织,显露上位椎板下缘和关节突内缘及椎板间隙和黄韧带,连接镜头和成像系统,调节镜头深度。开始操作时镜头位置稍高,视野范围大,枪式咬骨钳咬除椎板下缘少许,用弯刮匙分离上位椎板下方的黄韧带,切除黄韧带,显露硬膜囊及神经根,此时可降低镜头位置,视野更清晰。合并椎间盘突出者,摘除髓核组织,探查神经根管及侧隐窝,用椎板咬骨钳扩大神经根管及侧隐窝,对钙化椎间盘或椎体后缘骨赘明显增生者用椎体后缘处理器凿平,出血时用棉片压迫止血。侧隐窝及神经根管充分减压后,镜下神经根左右活动度为 1cm为准,用生理盐水反复冲洗,彻底止血,暴露的神经根及硬膜囊用预防粘连的生理膜“百菲米”[北京百利康生化有限公司,批准文号：国食药监械(准)字 2006第3640134号]覆盖。切口内置皮片引流,缝合切开各层。术后应用抗生素及地塞米松 3 d,48 h拔除引流片,3 d后在腰围保护下下床活动,并行腰背肌锻炼,1周后出院。

1.3 疗效标准

参照中华医学会骨科学分会脊椎学组腰腿痛手术评定标准[2,3],优：症状缓解,腰椎活动度、直腿抬高试验和神经功能均恢复,并能恢复原来的工作和生活;良：术前症状部分缓解,并基本能恢复原来的工作和生活,差：治疗无效,须进一步开放手术治疗。

2 结果

手术时间 50～120min,平均 95min。术中出血量 60～170ml,平均 95ml。术后住院 7～12 d,平均8 d。术后第 1天 3例发生脑脊液漏,立即切口加压包扎,头高足低俯卧位 5～7 d,切口一期愈合。1例切口周围局部皮肤坏死,脂肪液化,切口换药愈合。34例术后随防 6～45个月,平均 27个月,按中华医学会骨科学分会脊椎学组腰腿痛手术评定标准,优28例,良 5例 ,差 1例,优良率为 97.0%(33/34)。

3 讨论

随着 MED治疗椎间盘突出技术的日益成熟,MED治疗侧隐窝狭窄报道日益增多。MED具有小切口,大视野的特点,能有效切除增生内聚的关节突,肥厚的黄韧带,突出的椎间盘,有效扩大侧隐窝和神经根管,使硬膜囊及神经根有效的减压,从而取代开窗广泛的椎板切除术,最大限度保留腰椎的后部结构,避免术后腰椎失稳。

准确定位是保证MED手术成功的关键,我们采用 C形臂 X线机二步定位法[4]：①切口体表定位,用 1根克氏针在皮肤上标记切口与病变间隙一致,C形臂 X线机透视无误;②切开黄韧带前切口内病变间隙再次定位：用 1根导针刺入病变间隙的棘突间孔内,C形臂X线机再次透视无误后进行下一步,特别是对于肥胖者后一步不可省。本组采用此二步定位法无一例定位失败。

开始操作时镜头位置稍调高一些,视野范围大,显露神经根和硬膜囊时镜头位置调低,视野清晰度高,此方法避免术中经常擦洗镜头,使手术更顺利进行。由于椎板外形不是一个平面,工作套管下段开口与椎板外接触面不能完全相吻合,肌肉组织极易进入工作套管内且肌肉组织又具有弹性,术中经常因工作套管内的肌肉组织不易清除而影响手术操作,为便于手术顺利进行,剪断椎管肌在棘突和椎板上的附着点,用 12mm骨凿沿椎板骨膜下剥离推开椎旁肌,将医用缝线固定的小纱布卷塞入切口近端,阻止肌肉组织进入工作套管内,把工作套管与扩张管一起插入手术部位,固定工作套管,拔除扩张管,再清除工作套管内的软组织,近期用此方法手术的病例,手术视野清晰,手术时间明显缩短。黄韧带切除是整个手术是否顺利的一个重要环节,也是预防硬膜囊与神经根损伤的重要步骤,我们的经验是,用120°咬骨钳咬除上位椎板下缘和关节突内缘少许,再用弯头刮匙拨开黄韧带,显露硬膜囊少许,再咬除黄韧带,避免硬膜囊及神经根的损伤。

术中出血是影响手术操作的主要原因之一。由于 MED视野放大数倍,椎管内很少的出血直接影响手术操作,视野内的出血来源于 2个方面：误伤怒张的椎管内静脉;椎板及软组织的出血,该出血用双极电凝止血有效。预防椎管内静脉出血注意以下几点：①充分悬空腹部,防止静脉回流受阻;②显露硬膜囊及神经根后,向上、下方分别塞入一不带线的小棉片,以便止血并向中线推开神经根及硬膜囊,显露后部结构;③用冰生理盐水洗冲切口对止血有一定的作用;④必要时用明胶海棉拧紧止血也很有效。

操作不熟练是导致脑脊漏的主要原因,硬脊膜及神经根袖损伤都会引起脑脊液漏。硬膜囊损伤多发生切除黄韧带时,由于操作不熟练或操作粗糙所致,切除黄韧带尽可能从上位椎板下缘和关节突内缘开始,如果棘突间孔比较小,上位椎板下缘及关节突部位于硬膜囊上,因此,将上位椎板下缘及关节突多咬除一部分,反之可少咬除,此方法明显减少硬膜囊的损伤。神经根损伤多发生切开纤维环、切除钙化的组织、切除骨赘及分离神经根粘连时。细心解剖神经根并保护是预防神经根损伤的有效方法,如果出现硬膜囊及神经根损伤,术中术后应头低足高位,切口加压包扎后均一期愈合。本组 3例发生脑脊液漏,2例初期操作不熟练所致,另 1例由于神经根袖与游离髓核粘连操作不细心所致。

1 李玉伟,严晓云,王海蛟.显微内镜下椎板开窗潜行减压治疗腰椎管狭窄症的中远期随访报告.中国微创外科杂志,2009,9(2)：134-135.

2 金大地,主编.现代脊柱外科学.北京：人民军医出版社,2001.425-431.

3 张朝跃,主编.椎间盘镜髓核摘除术.第 1版.长沙：湖南科学技术出版社,2002.116-119.

4 徐可江,程仁发,吴江水,等.腰椎后椎间盘镜手术治疗腰椎间盘突出症 58例.中国煤炭工业医学杂志,2005,8(10)：1126-1127.