王丽亚 董彦清 张鹏举 宫颖新 刘 锋

(河北省儿童医院普外科,石家庄 050000)

小儿肛瘘是小儿常见病之一,女婴直肠前壁发育薄弱,一旦发生肛周脓肿,脓肿易穿入会阴、前庭、大阴唇和阴道形成肛前瘘[1,2]。如果治疗方法不正确,会引起肛门括约肌、阴唇后联合或会阴体断裂,肛门与外阴融合导致大便失禁。我科 2008年 4月～2009年12月使用一种新型生物材料——脱细胞异体真皮基质(acellular dermalmatrix,ADM)治疗女性婴幼儿直肠前庭瘘 19例,取得满意的疗效,现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组 19例,年龄 3个月～4岁,其中 3～12个月 5例,1～4岁 14例。均为女性,生后有正常肛门及正常排便,有会阴部急性感染病史(外阴或肛周红肿破溃,流脓),瘘管反复感染。会阴部流便 12天～2年,排稀便时可见瘘口有稀便溢出。挤压瘘口可见白色脓液自肛门排出。瘘外口位于舟状窝内12例,大阴唇处 4例,低位阴道处 3例。自瘘口向肛门方向探入探针可见探针自内口穿出。

诊断标准：会阴部或肛周感染病史;临床表现为会阴部或肛周流脓、疼痛、瘙痒等;局部检查可见外口 、瘘管(和内口 )。

纳入标准：年龄≥3个月;明确诊断;排除结核、克罗恩病、艾滋病引起的肛前瘘。

1.2 方法

1.2.1 脱细胞异体真皮基质材料 由北京清源伟业生物组织工程科技有限公司生产,可用于软组织缺损的修复。

1.2.2 治疗方法 术前常规进行血常规、凝血功能等检查,急性感染期使用一代头孢类抗生素控制感染,待会阴部红肿消退后行手术治疗。全麻或基础麻醉 +骶麻,取截石位(瘘口位于舟状窝)或俯卧臀部抬高位(瘘口位于大阴唇及低位阴道)。①使用探针探查确定内、外口及瘘管;②清洁瘘道,用刮匙搔刮清理瘘道内坏死组织,过氧化氢冲洗瘘道;③将ADM补片修剪为适合瘘口大小的形状,填塞瘘道,并用 5-0可吸收线将 ADM补片固定在直肠黏膜下,并缝合内口,剪除外口处多余的 ADM补片,外口开放不缝合。术后不需镇痛,48 h后恢复饮食,常规抗生素抗感染治疗。

2 结果

手术时间 13～29 min,平均 22 min。术后无明显肛门疼痛,无需镇痛。术后 2～3 d外口处可见少量淡黄色分泌物渗出,7～12 d直肠内口闭合,平均10.4 d。术后 3个月复查,16例肛瘘外口与补片融合,触诊伤口,瘘道处条索感消失,排稀便会阴部无气体及大便漏出。术后随访 6～14个月,平均 9个月,18例治愈,其中 1例直肠舟状窝瘘口直径较大(约 5mm),瘘管愈合。1例因家属看护不当,部分补片自外口处脱落,瘘道内仅残余少量补片,瘘管明显缩小但未能愈合,7个月后在我院再次手术治疗,行经直肠瘘修补术,术中可见瘘管内口较上一次手术明显变细,直径约 2mm(原内口约 6mm)。全组无复发、感染,无肛门失禁、肛门狭窄及肛门严重变形等并发症。

3 讨论

ADM是异体皮肤组织经过特殊处理,去除其细胞成分后而得到的一种真皮替代品,于 1995年由Livesey等开发研制成功并首先报道,后用人的皮肤制成脱细胞真皮,进行异体覆盖烧伤创面取得成功。脱细胞异体组织补片是 ADM的一种商品化的生物材料产品,在电镜下为规则的三维网状支架,其主要成分为胶原蛋白,细胞成分及Ⅰ、Ⅱ型细胞相容性抗原已被清除,无免疫活性,不会诱发针对异体组织移植所产生的特异性细胞免疫反应,亦不会诱发非特异性异物反应,对细胞的生长、增殖无任何抑制性或毒性作用,在国内外已经广泛应用于组织缺损修复、疝、烧伤、心脏瓣膜修复等领域,具有可靠的安全性,效果良好[3,4]。此外,ADM生物材料有着显著的抗感染能力,有报道 ADM生物材料甚至可以在有消化液的窦道上进行修补[5],对亚急性感染肛瘘的瘘道有显著的修复能力。

通过近期的临床观察我们认为：

(1)ADM修补女性患儿直肠舟状窝瘘及高位肛瘘是一个新的、简便、安全、微创和有效的方法,结果令人满意,本组治愈率达 95%(18/19)。

(2)对于直肠前庭瘘的治疗,与肛瘘不同,由于直肠前庭瘘解剖位置不同,不能采用如挂线等简单的肛瘘治疗方式处理,一旦损伤直肠括约肌甚至会阴体,将出现严重的后果。目前对该类肛瘘内口的处理,基本在清除内口及感染源的基础上,采用内口切除缝合、黏膜瓣推移覆盖法。清除内口及感染的隐窝肛门腺又进一步导致局部组织缺损,直接缝合内口往往由于缝合组织张力过大,血运欠佳,导致感染而缝合失败。利用黏膜瓣推移封闭内口,也存在暴露困难、张力大、血运差、容易出血水肿等问题。在此基础上,使用生物补片进行高位肛瘘内口的修复具有很大的优势。

(3)ADM修补术治疗小儿直肠前庭瘘,关键在于关闭内口,瘘道本身不需特殊处理,补片本身可以起到一定的引流作用,因此较纤维蛋白原等更适合由肛周脓肿形成的肛瘘的修补。补片本身质地柔软,和窦道壁组织相类似,有良好的弹性,可以在任何形状的窦道中与窦道壁良好贴和。此外,ADM生物材料有着显著的抗感染能力,对亚急性感染的瘘道有显著的修复能力。

(4)通过对延期愈合病例及失败病例的观察,我们体会：①找到所有瘘管是肛瘘治疗的关键。②术后护理仍应加强,防止家属护理不当,使补片断裂脱落,影响效果。本组 1例由于家属术后护理不当,术后第 6天补片从窦道内折断脱落,致瘘管未能完全关闭,仅瘘管缩小,未能痊愈,但术后瘘管无感染迹象,仍有机会再次使用补片行修补治疗。

ADM生物补片修补术具有以下优点[6]：①微创性：本方法操作简单,手术时间短;②成功率高,本组95%;③愈合快,恢复时间短;④安全,无排斥反应,无毒副作用,手术操作对肛周及直肠周围括约肌几乎无骚扰,手术后无明显疼痛;⑤术后肛门外形正常,肛周皮肤正常,瘘管外口自然愈合,无挂线或瘘管切除时的放射状瘢痕肿块;⑥对于一次治疗失败的患儿,该方法可重复操作,无表皮伤口,换药简单,有望成为肛瘘治疗的首选疗法。

ADM治疗女性幼儿直肠舟状窝瘘及高位肛瘘,取得满意的疗效。我们将在此基础上进行进一步的研究,不断扩大样本规模和适应证,确定标准的操作程序,取得更好的疗效。

1 张金哲.女婴后天性直肠外阴瘘的临床研究.中华小儿外科杂志,1984,5(1)：35.

2 王 夫.女孩舟状窝瘘的分类与治疗.中华小儿外科杂志,1992,12(1)：41.

3 李海宁,王春仁.T1型脱细胞异体组织补片生物相容性评价研究.中国医疗器械杂志,2004,28(2)：117-132.

4 张兰军,苏晓东.生物材料补片在胸外科手术中的应用.中华消化外科杂志,2007,6,6：418-420.

5 Jamshidi R,Schecter WP.Biological dressings for the management of enteric fistulas in the open abdomen：a preliminary report.Arch Surg,2007,142(8)：793-796.

6 梁 红,李春生.医用生物胶治疗低位肛瘘的临床观察.结直肠肛门外科,2006,4：231-232.