朱立峰，项鹤彬，赵志军，叶陈波，任建林

随着人们对乳腺癌生物学行为的深入认识和辅助治疗手段的不断发展，早期乳腺癌采用保乳手术（保留乳房的乳腺癌根治术）已被越来越多的医生及患者所接受，并逐渐成为早期乳腺癌治疗的标准[1-2]。但我国女性乳房一般均较小，保乳术后易出现患侧乳房凹陷畸形或双侧乳房大小不对称等美容问题。我院自2005年起，采用背阔肌肌瓣转移修复保乳术后的乳房缺损28例，达到满意的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组28例均为女性，年龄34～52岁，平均42.5岁。病灶位于外上象限18例，外下象限7例，内上8象限3例。肿块直径最大4cm,平均为2.8cm。肿块距乳头的距离均大于2cm。均经B超、钼靶摄片及MRI检查以排除多发病灶及弥散性恶性钙化。病理类型:浸润性导管癌24例，浸润性小叶癌2例，髓样癌1例，黏液腺癌1例。

1.2 手术方法 乳房肿块切除:先行肿块切除术，冰冻切片证实为恶性，行肿瘤广泛切除术，切除肿瘤和周围2cm的正常乳腺组织及其基底的胸肌筋膜。快速冰冻病理检查上、下、内、外、基底切缘，证实无癌残留。如有癌残留，须继续扩大切除，直至切缘无癌残留。腋窝淋巴结的清扫:在腋下另取切口作常规腋窝淋巴结清扫，注意保护肩胛下血管及胸背神经。切取背阔肌肌瓣:根据乳腺组织缺损大小，切取部分背阔肌肌瓣，逐一结扎肩胛下血管的小分支。背阔肌止点大部分切断，使肌瓣充分游离，游离肌瓣过程中注意不损伤肩胛下血管和胸背神经。肌瓣转移修复乳房缺损:肌瓣游离后经皮下隧道转移到胸前，外侧的乳房缺损修复肌瓣可直接转移到受区（图1，a、b），内侧部分修复肌瓣经乳腺深面到达受区。转移时应注意不要使血管蒂扭转，肌瓣适当塑形，仔细止血，放置负压引流管，用可吸收线将肌瓣缝合于四周乳腺组织，以防肌瓣回缩。

图1 a、b均为乳腺外侧象限肿瘤扩大切除术后背阔肌肌瓣修复乳房缺损

1.3 术后综合治疗 28例术后均行常规6个疗程的化疗，然后行全乳放疗加瘤床局部加量放疗，腋淋巴结有转移者加锁骨上区放疗。激素受体阳性者在化疗结束后行内分泌治疗。

1.4 外形评价及随诊 放化疗结束后对乳房的外形及触感进行评估，分别用优、良、中、差来表示，以优和良所占的比例为满意率。外形评价包括患侧乳房的大小、形状、乳头位置、表面皮肤颜色、与对侧乳房是否对称。采用JCRT标准[3]对保乳患者手术后乳房外形进行评价，优:患侧与健侧乳房相似，乳头水平距离≤2cm，手感与对侧无差别，皮肤颜色正常；良:患侧与健侧乳房有细小差别，患侧外形基本正常或略小于对侧，乳头距离≤3cm，手感略差，皮肤颜色有改变；一般:患侧与健侧乳房有较明显的差别，乳头水平距离＞3cm，手感较差，皮肤有或无增厚，表面粗糙；差:患侧乳房出现严重的并发症。触感包括修复区柔软度、弹性、有无波动感。全部病例均进行定期随访，术后2年内每3个月1次，2～5年每半年1次。每年对患者进行双乳钼靶、B超、胸部X线片检查。

2 结果

28例背阔肌肌瓣一期修复乳腺缺损区后全部成活,未见皮肤坏死、创口感染和移植区皮下积液。1例出现背部血肿，经穿刺抽液及加压后痊愈。5例放疗后移植背阔肌肌瓣体积缩小，2例皮肤毛孔增粗。

乳房外形评价，优20例(71.4%),良5例（17.9%），中2例（7.1%），差1例（3.6%），满意率为89.3%。乳房触感评价，优17例（60.7%），良 8例（28.6%），中2例（7.1%），差1例（3.6%），满意率为89.3%。肿瘤位于外上象限的外形满意率最高。

3 讨论

保乳手术已成为早期乳腺癌的标准治疗方案之一，但保乳术后一部分患者出现乳房变形等美容问题，影响术后乳房变形的因素主要包括手术方式及术后辅助放化疗。我们利用背阔肌肌瓣修复乳房缺损，达到很高的满意度（外形满意率为89.3%，触感满意率为89.3%）。该术式有以下优点:⑴手术操作相对简单，血管、神经容易解剖，不需要缝合血管，手术成功率高。⑵背阔肌肌瓣组织量大，便于针对乳房大小及外形进行设计塑形。该肌瓣血管蒂解剖比较恒定，蒂较长，可修复各个象限的缺损。⑶肌瓣血供丰富可靠，成活率高。该肌瓣有胸背神经支配，可同时移位，移位后肌瓣不容易发生萎缩。

应用保乳术后背阔肌肌瓣转移修复乳房缺损时应注意:⑴先在腋后皱襞寻找背阔肌外侧缘，自上而下钝性分离。根据缺损大小设计好所需肌肉及皮下组织的多少，采用由远及近的方法切取。⑵解剖肌瓣时需保护肌瓣血管神经，避免损伤、扭曲。在保证血管蒂安全的前提下，尽可能地切断背阔肌大部分止点。⑶皮下隧道要足够大，避免血管蒂受压。不要使血管神经张力过大，以免影响肌瓣的成活及营养。⑷仔细止血，防止术后血肿形成。⑸肌瓣适当塑形，注意恢复乳房的自然形态。肌瓣缝合于四周乳腺组织，以防肌瓣回缩。

国外学者早在90年代就开展了背阔肌肌瓣修复乳房缺损，取得了良好效果，且证实安全可行[4]。近年来，国内也可见有关此项技术的很多报道，效果均满意[5]。本组28例中绝大部分取得满意的近期效果，但远期效果有待于进一步观察。

保乳术后即刻背阔肌肌瓣转移修复乳房缺损的乳房成形术的应用，扩大了保乳手术的适应证，特别对于一些乳房较小而肿瘤相对偏大的病人，可以更广泛地切除乳腺组织，同时给予病人良好的乳房美容效果。

[1]张保宁.乳腺癌保乳手术临床应用现状与发展趋势[J].中国实用外科,2008,28(7):523.

[2]裴炜,宣立学,高纪东,等.早期乳腺癌保乳手术175例回顾性分析[J].中国实用外科杂志，2008，28(11):964.

[3]张保宁，张慧明.我国乳腺癌保乳手术应注意的几个问题 [J].中华医学杂志,2008，88(2):73.

[4]刘春生,孙建伟,贾玲,等.乳腺癌保乳手术后背阔肌肌皮瓣乳房缺损修补12例临床分析 [J].中华乳腺病杂志（电子版）,2008,4(2):417.

[5]周素梅，张筱骅，潘贻飞，等.带蒂背阔肌肌瓣转移修复乳腺癌保乳术后乳房缺损30例分析 [J].肿瘤学杂志,2009,15(3):219.