徐章剑，周丽娜，曾明

(昆明医科大学第二附属医院烧伤科，云南 昆明 650101)

0 引言

小腿部的开放性外伤，在临床上较常见。其中胫前区在外伤中易受累，最主要的原因一是其位于小腿前方，皮下组织薄弱；二是该部位受伤后血液循环及血液供应较小腿其他部位差，使该部位创面出现感染、坏死的可能性高，从而致胫骨外露，并使胫骨外露创面的修复困难[1]。2020年9月至2021年7月，我们针对胫骨外露的情况，应用不同面积的胫骨前肌肌瓣修复该创面3例，效果满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组病例共3例，其中男性2例，女性1例，年龄18岁至56岁，平均年龄35岁。下肢火焰烧伤2例，下肢车祸伤1例，入院后经手术扩创，均为胫骨外露。胫骨前外露创面最大面积约20cm×5cm，最小面积约10cm×5cm。

1.2 治疗方法

本组3例患者均为受伤当天入院，入院后行常规创面清创，碘伏纱布包扎，抗休克，静脉输注头孢类抗菌素治疗感染，在伤后1周至2周内安排手术。创面均予彻底清除坏死组织及控制炎症反应等处理，待创面新鲜、炎症反应控制后行修复手术。常规消毒及铺巾，麻醉起效之后，于小腿根部上止血带。估算胫骨前缺损面积，根据估算面积设计皮瓣大小。按设计线沿胫骨外缘纵行切开皮肤、皮下组织至深筋膜暴露出胫骨前肌。钝性分离胫骨前肌后，根据缺损面积选择胫骨前肌瓣切除方式，方式一：沿胫骨前肌外侧中线纵向全层切开肌肉至距胫骨前肌上下端，保留胫前肌上下端部分肌肉，并以此为蒂部。按胫骨前外露面积及位置，在分开的胫骨前肌中间段横向切断，形成肌瓣。按肌瓣所能覆盖的范围凿除坏死骨外露皮质，反复冲洗创面。沿蒂部旋转分离肌瓣覆盖创面，缝线缝合。松解止血带，见肌瓣血供良好后，适当加压包扎。方式二：沿胫前肌外侧中间向内纵向切开肌肉至距胫前肌内侧缘约0.5cm~1.0cm处，保留内侧的部分肌肉，并以此为蒂部。根据胫骨前外露的面积及位置，在分开的胫前肌的上端横向切断，形成肌瓣。按肌瓣所能覆盖的范围凿除坏死骨外露皮质，反复冲洗创面。沿向内转移位旋转分离的肌瓣覆盖创面，缝线缝合。松解止血带，见肌瓣血供良好后，适当加压包扎。对于表皮缺失的病例，在彻底止血后，于腹部或大腿部取刃厚皮片移植于肌瓣上，再适当加压包扎[2-5]。

2 结果

本组3例患者术后转移肌瓣及移植皮片均存活，术后10天至2周创面全部修复治愈出院，术后1月，3月，半年随访，供瓣区外形良好，膝踝关节活动自如，能正常活动，无其他并发症发生，手术肢体无破溃，行走功能逐渐恢复正常，患者对治疗效果满意。

3 典型病例

患者男，56岁。因火焰致全身多处烧伤急诊入院，左小腿处胫骨前外露，在本院烧伤科经抗休克、抗感染治疗后，行清创、控制炎症反应等治疗，待创面新鲜后，行胫前肌瓣+植皮修复创面。予术后换药观察，肌瓣存活良好，植皮大部分存活。

图1 术前左小腿处胫骨外露

图2 骨外露胫骨前肌分离后覆盖创面

图3 术后第3天的创面

图4 术后第6天的创面

4 讨论

小腿部位外伤在日常生活中较常见，如果是胫骨开放性损伤并软组织缺损或早期处理不当均会造成胫骨外露，溃疡，感染以致伤口长期不愈合。随着医疗水平的不断提高，医师们也在探究尽可能简便、有效的修复创面的方法。传统疗法大多是单纯局部换药或在外露骨上钻孔渗血培养创面等，但这些治疗方法愈后相对较差、治疗时间长并且感染复发率[6-8]。皮瓣、肌瓣、肌皮瓣修复骨外露是目前临床实践上一种有效的方法。小腿部位烧伤或遭受其他严重的外伤后，因胫骨前组织相对薄弱，受伤后血循环及血供差，极易发展为胫骨前外露创面，腓肠肌肌瓣，比目鱼肌瓣目前应用多，并在临床上取得了不错的疗效[9,10]，但对于胫骨前外露面积不大或创面距其过远的情况下，使用这两种肌瓣术区过大，对患者的损伤的机会就会增加，造成修复过度或修复不足的局面。游离皮瓣需要吻合血管技术，该技术要求高，风险也相对较大[11]。胫前肌瓣贴近胫骨，与胫骨伴行紧密，可根据缺损面积调整至较合适面积覆盖骨外露创面；不需要行血管吻合，其分支血管丰富，容易成活，其对小腿功能影响小，因而是修复骨外露创面的一种简便、有效的方法[5,12,13]。

胫前肌瓣来自胫骨前肌，该肌起自胫骨上端外侧面，肌腱向下经伸肌上、下支持带深面，止于内侧楔骨内侧面和第1距骨底，该肌位于小腿前外侧，紧贴胫骨的外侧面，紧贴胫骨的外侧面，自肌中点开始，腱性部分伸入到肌腹内，肌的表面纤维为纵行纤维，互相之间平行下份的肌纤维稍斜行向下附于腱上。作用是伸踝关节(背屈)和使足内翻。其支配神经是腓深神经。胫骨前肌的血供主要来自胫前动脉干，同时一般有2根伴行的胫前静脉，该肌瓣的血供类型为节段性血管蒂型，特点是每个节段性血管蒂供养一部分(一个节段)肌肉，胫前动脉在下行途中发出节段性的横向分支进入肌内。肌纤维是斜向下或垂直向下，肌腹比较粗大。胫前血管及腓深神经贴在骨间膜前方，故在使用胫前肌瓣时操作空间大，但需要注意不要过度切断分支血管、损伤胫前血管及腓深神经，则该肌瓣容易存活，同时该肌的主要功能也不会受到太大影响[4,14-16]。

胫前肌瓣转移手术的优点：①简单、创伤小。该肌瓣于胫神经及胫前血管的浅层操作，不会损伤胫神经及胫前血管。手术时间相对较短，对患者损伤小。②抗感染能力强。肌瓣通常具有良好的血供，使局部抗感染能力较强，同时有利于手术切口的愈合。③切口通常只有一处，不作大块肌肉转移，不影响胫前肌的运动功能。可以早期进行患肢功能锻炼，伤口愈合后对外观影响小，患者易于接受[17,18]。

在运用胫前肌瓣的时候需要注意一些问题：①分离肌瓣时蒂部不要太窄，防止肌肉与血管分离，避免蒂部过度扭曲、张力大和受压等情况，保证肌瓣充足的血供；②固定肌瓣时松紧适度，需要相对无张力的缝合，防止过度牵拉或扭转，影响肌瓣血运；③肌瓣位于胫骨上缓存作用小，故包扎要适度，以免阻断肌瓣血运而发生坏死[18,19]。

游离皮片移植是治疗皮肤缺损创面的一种有效的方法。创面血供正常，未出现严重感染，则游离皮片的成活率很高。在清创处理后的脂肪及肌肉上行游离皮片都是可行的。本研究中对于肌瓣上皮肤缺损的患者，同时行游离皮片移植，术后基本成活，创面得以修复[8]。

综上，对于胫骨外露创面，胫骨前肌肌瓣覆盖胫骨外露创面并联合游离皮片移植，可缩短手术时间，提高创面修复的成功率，减轻患者痛苦，缩短创面愈合时间，是一种修复胫骨外露创面简便、有效的方法。